胃食管早期多原發腫瘤12例分析

王滄海 吳 靜 劉 紅 劉揆亮 宿 慧 魏 南

(首都科醫科大學附屬北京世紀壇醫院消化內科 首都醫科大學消化病學系，北京 100038)

隨著人群保健意識的增強和消化內鏡診治技術的進步，早期腫瘤及癌前病變明顯增多，消化道多原發癌也變得更加常見，早期發現第二原發癌并進行根治性治療，有助于提高患者生存率和生活質量，因此如何認識多原發癌的特征十分重要。本文選取2008年1月至2018年6月于首都科醫科大學附屬北京世紀壇醫院行胃鏡檢查的患者，發現12例胃食管多原發腫瘤患者，總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年1月至2018年6月期間本院消化科完成胃鏡診治55 831例，其中胃惡性腫瘤358例，食管癌201例，胃食管早癌68例，胃食管多原發腫瘤12例(男性10例，女性2例，年齡58～76歲)。

1.2 診斷標準

采用Moertel標準[1]:①各病灶在病理學上證明為惡性或高級別瘤變，且非轉移或直接浸潤所致；②所有病灶均有正常組織相隔離；③以起病的病灶或最大的病灶為主病灶， 其他病灶全部為副病灶。一般腫瘤發生時間間隔≥6個月稱為異時性多原發癌，相隔< 6個月為同時性[2]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 患者一般資料

12例上消化道多原發腫瘤患者就診主訴包括上腹脹4例，噯氣2例，反酸1例，納差2例，上腹痛2例，黑便2例。其中同時性癌9例，異時性癌3例，發病間隔時間分別為19個月、3年、7年。同時期單發胃食管早癌患者68例，其中男性47例，女性21例，年齡42～84歲。

2.2 胃鏡下表現

同時性癌9例，共19處癌灶，2個癌灶者8例，3個癌灶患者1例，第一病灶12例中9例為進展期癌。第二病灶12例中10例為早癌及高級別瘤變。第一病灶最大直徑5cm，最小0.5 cm，平均(2.35±1.31)cm，第二病灶最大直徑3 cm，最小0.3 cm，平均(1.42±0.79)cm。詳見表1。

表1 單發胃食管早癌與多原發胃食管癌臨床特點比較Tab. 1 Comparison of clinical features between multifocal gastroesophageal neoplasms and single gastroesophageal neoplasms

3例異時性癌患者中，第1例患者腫瘤診斷間隔19個月：第一原發腫瘤為胃底低分化腺癌，異時原發腫瘤為食管中段重度不典型增生。第2例患者腫瘤診斷間隔3年：第一原發腫瘤為賁門低分化腺癌，異時原發腫瘤為胃體潰瘍中分化腺癌。第3例患者腫瘤診斷間隔7年：第一原發腫瘤為胃竇低分化腺癌，異時原發腫瘤為賁門高中分化腺癌。

與同時期68例單發胃食管早癌患者相比，多原發癌患者的性別、年齡差異均無統計學意義。病灶位置均以遠端胃最多見，單發早癌位于遠端胃者30例，多原發癌者，第一病灶和第二病灶位于遠端胃均為4例，其次為近端胃和食管。單因素方差分析病灶大小，多原發癌病灶與單發早癌病灶之間差異具有統計學意義(P=0.037)，第一病灶(2.35±1.31)cm顯著大于單發早癌病灶(1.57±1.15)cm(P=0.036)，第二病灶(1.42±0.79)cm與單發早癌病灶大小之間比較，差異無統計學意義(P=0.242)。第一病灶、第二病灶及單發病灶的分化程度分布差異有統計學意義(P=0.011)，單發早癌分化程度最高。

2.3 內鏡漏診情況

9例同時性癌的患者，5例正確診斷，其余4例，初次內鏡診斷僅發現了進展癌而漏診早癌2例，其中1例漏診病變位于食管(圖1)，1例漏診病變位于胃底(圖2)，均于外科術后3個月復查胃鏡時發現。初次內鏡診斷同時發現了兩處病灶者2例，但是副病灶初次病理僅提示低級別瘤變，處理主病灶后每2個月復查胃鏡并活檢副病灶，1例7個月后、1例19個月后病理提示高級別瘤變(圖3)。

圖1 食管與胃竇同時多原發腫瘤Fig.1 Synchronous cancer at esophagus and gastric antrum

圖2 胃竇與胃底同時多原發腫瘤Fig.2 Synchronous cancer at gastric antrum and fundus

A：Main tumor at gastric antrum was low differentiated adenocarcinoma;B：Gastric fundus was high differentiated adenocarcinoma.

2.4 治療及預后

9例同時性多原發腫瘤患者，主病灶外科手術6例，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection， ESD)3例；副病灶外科手術2例，ESD 6例，1例外院就診。

3例異時性癌患者第一原發腫瘤均外科根治手術。 1例異時原發腫瘤接受ESD治療，1例外科手術，隨訪時間6個月至6年，仍存活。另1例第一原發腫瘤胃底低分化腺癌，發現異時原發腫瘤(食管高級別瘤變)時已經全身腫瘤多發轉移狀態，未處理食管病變，2個月后死亡。

3 討論

隨著內鏡檢查技術及成像清晰度、放大倍數的提高，越來越多上消化道腫瘤得以早期診斷，并通過ESD 等技術得到早期治療，最大程度保留原有解剖結構，提高患者生活質量，延長患者生存期。文獻[3]報道，多原發癌以消化道腫瘤為第一位，其中又以胃癌居多，腫瘤的產生是由于抑癌基因發生突變，原癌基因激活成致癌基因，癌細胞不斷增生，最終導致腫瘤的發生。腫瘤患者一旦出現第一腫瘤，發生第二原發癌的風險很高[3]，因此醫生應該加強對多原發腫瘤的認識，對于已發現一處病灶的患者，更應詳細檢查，排除其他同時發生的病灶。

圖3 胃竇與賁門下方同時多原發腫瘤Fig.3 Synchronous early cancer at gastric antrum and cardia

日本Ribeiro等[4]的研究顯示，在553例胃癌患者中發現了19例同時多原發癌，第二病灶多為早期腫瘤，本研究結果與此相似，第二病灶12例中10例為早癌及高級別瘤變，與單發早癌的形態大小無差異，易于漏診。孫潔等[5]統計食管外原發腫瘤，其中以胃癌最常見(55．2%)。Urabe 等[6]發現36%的異時性多原發食管鱗癌第二病灶出現在首次病灶的同一節段，食管病灶集中出現于中段，胃部以賁門部及上1 /3 胃體常見[7]。首都科醫科大學附屬北京世紀壇醫院近10年診斷的胃腫瘤患者358例，食管癌患者201例，多原發癌12例，第二病灶位于胃上部1/3及食管的達5例，而且漏診的2例患者第二病灶均位于胃底。張培趁等[8]曾報道漏診率可高達30%。本研究顯示多原發腫瘤第一病灶大小大于單發早癌(P=0.036)，而第二病灶大小與單發早癌差異無統計學意義(P=0.242)。分析可能是因為多原發性胃食管癌第二病灶多為早癌， 病灶小， 浸潤表淺，容易漏診。若主癌灶與副癌灶相距較近，則即使漏診，手術仍有可能切除干凈， 若相隔較遠， 則可能因手術切除范圍不足而殘留，造成患者二次手術的痛苦。

日本學者[9]隨訪175 例多原發胃癌患者，發現第一腫瘤術后6個月內隨訪胃鏡，可幫助檢出19%的漏診癌。合理的內鏡隨訪方案是異時多原發癌的最佳預防及治療方法，嚴格的內鏡隨訪使得96.6%的第二腫瘤可早期發現，得以內鏡下切除，從而其生存期較獨立腫瘤發生患者差異無統計學意義。朱一苗等[10]報道了1例8年間先后胃食管發現5處腺癌、鱗癌及不典型增生的患者。此外，李小毅等[11]的統計顯示，同時或異時發生胃癌以外惡性腫瘤也不少見，以結直腸癌最多，占 27.43%(31/113)，肺癌其次，占 15.04%，因此胃癌治療時需注意同時合并其他器官原發癌的可能。必要時結合磁共振等其他影像學檢查手段[12-13]。

盧戈液食管染色及盧戈液聯合內鏡窄帶成像術(narrow band imaging，NBI)進行觀察比單獨應用白光及NBI 更易檢測出食管病變，尤其是食管早癌[14]。配合化學染色(如靛胭脂)、放大內鏡、NBI[15]等手段可顯著提高早期胃腸腫瘤檢出率。因此內鏡醫師要有發現早癌的強烈欲望，結合現在先進的內鏡技術及必要的化學染色方法，提高同時多原發癌的發現率。