惡性腫瘤化療患者應用不同eGFR公式評估腎功能的對比研究

呂賽平，王春陽，萬祥輝，鄒學森

(1、江西省腫瘤醫院輸血科，江西 南昌 330029；2、江西省腫瘤醫院檢驗科，江西 南昌 330029)

腎功能損傷是惡性腫瘤化療患者常見的毒副反應之一，該毒副反應如未及時發現并給予處理，有可能誘發急性腎功能衰竭而給患者生存質量帶來嚴重影響[1，2]。腎小球濾過率（GFR）是目前臨床上公認的反映腎功能損傷較好的指標，目前臨床上常采用內生肌酐清除率（Ccr）來評估GFR，但是Ccr測定極其繁瑣，且結果報告周期長，不利于在臨床上大規模推廣使用[3]。在此背景下，各種估算腎小球濾過率（eGFR）計算公式應用于臨床，本研究即旨在對比分析惡性腫瘤化療患者應用6種eGFR計算公式評估腎功能的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年8月-2018年4月江西省腫瘤醫院收治的59例惡性腫瘤患者。納入標準：①經病理組織學檢查確診為惡性腫瘤；②治療方案為化療或者化療聯合放療；③年齡≥18歲；④江西省內漢族人。排除標準：①臨床資料收集不完整；②肌肉萎縮、肢體缺如；③尿路梗阻；④合并水、電解質、酸堿平衡紊亂者；⑤既往有腎病史。59例惡性腫瘤患者，其中男性35例，女性24例；年齡 28~79歲， 平均 （56.2±10.5）歲；SCr 32~137 μmol/L，平均（70±21）μmol/L；SCysC 0.35-1.89mg/L，平均（0.73±0.34）mg/L；疾病類型包括結腸癌 15例、直腸癌9例、胃癌9例、食管癌6例、肉瘤4例、淋巴瘤4例、卵巢癌3例、乳腺癌2例、胰腺癌2例、膽囊癌1例、膽管癌1例、黑色素瘤1例、原發灶不明惡性腫瘤2例。

1.2 研究方法

1.2.1 SCr與SCysC的檢測 空腹采集研究對象靜脈血4~5ml，離心分離血清，取血清在Hitachi 7600全自動生化分析儀上進行SCr、SCysC檢測，SCr測定采用肌氨酸氧化酶法，SCysC測定采用膠乳增強免疫比濁法，試劑均由河北艾歐路生物科技有限責任公司提供。

1.2.2 eGFR的計算 采用6個不同的公式計算eGFR，其中慢性腎臟病流行病學合作組織（CKD-EPI）公式有3個，分別為基于SCr的CKD-EPI公式（CKD-EPI SCr公式）[4]、基于 SCysC 的 CKD-EPI公式 （CKD-EPI SCysC公式）[5]、基于 SCr聯合SCysC的CKD-EPI公式 （CKD-EPI SCr-SCysC公式）[6]，此外還有3個國內外報道可用于計算中國人eGFR的公式，分別為改良簡化腎病預后膳食改良試驗公式（改良sMDRD公式）[7]、基于SCysC的成年中國人GFR估算公式 （SCysC AC公式）[8]、基于SCr聯合SCysC的中國公式 （C SCr-SCysC公式）[7]。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，不同公式eGFR之間的比較采用隨機區組設計的方差分析、配對t檢驗，不同公式eGFR之間的相關性采用Pearson相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同公式計算得到的eGFR的比較 6個公式計算得到的eGFR相比差異有統計學意義 （F=19.317，P=0.000）；eGFR-A 顯著高于 eGFR-B （t=10.749，P=0.000）、eGFR-C （t=3.905，P=0.000）、eGFR-D（t=4.468，P=0.000）、eGFR-E（t=4.262，P=0.000）、eGFR-F （t=3.210，P=0.002）；eGFR-F 顯著高 于 eGFR-B （t=5.459，P=0.000）、eGFR-C （t=3.893，P=0.000）、eGFR-D （t=2.043，P=0.046）、eGFR-E （t=6.761，P=0.000）；eGFR-D 顯著高 于eGFR-B（t=6.403，P=0.000）、eGFR-E（t=2.427，P=0.018），eGFR-C 顯著高于 eGFR-B （t=4.350，P=0.000）、eGFR-E （t=2.929，P=0.005），eGFR-D 與eGFR-C 相比差異無顯著性 （t=0.882，P=0.381），eGFR-B與eGFR-E相比差異無顯著性 （t=1.896，P=0.063）。結果見表1。

表1 不同公式計算得到的eGFR的比較（±s，ml/min.1.73m2）

表1 不同公式計算得到的eGFR的比較（±s，ml/min.1.73m2）

公式類型改良sMDRD公式CKD-EPI SCr公式CKD-EPI SCysC公式CKD-EPI SCr-SCysC公式SCysC AC公式C SCr-SCysC公式eGFR 計算結果eGFR-A eGFR-B eGFR-C eGFR-D eGFR-E eGFR-F 128.87±38.01 94.69±17.83 109.60±33.21 110.83±29.27 103.79±43.79 113.88±35.53

2.2 不同公式計算得到的eGFR的相關性分析 6個公式計算得到的eGFR，兩兩之間均具有顯著相關性（P 均＜0.05）。 eGFR-A 與 eGFR-B、eGFR-C、eGFR-D、eGFR-E、eGFR-F 的 r分別為 0.860 （P=0.000）、0.440（P=0.000）、0.602（P=0.000）、0.397（P=0.002）、0.526 （P=0.000），eGFR-B 與 eGFR-C、eGFR-D、eGFR-E、eGFR-F 的 r分別為 0.614 （P=0.000）、0.766（P=0.000）、0.560（P=0.000）、0.672（P=0.000），eGFR-C 與 eGFR-D、eGFR-E、eGFR-F 的r分別為 0.949 （P=0.000）、0.959 （P=0.000）、0.972（P=0.000），eGFR-D 與 eGFR-E、eGFR-F 的 r分別為 0.889 （P=0.000）、0.956 （P=0.000），eGFR-E 與eGFR-F 的 r為 0.980（P=0.000）。

3 討論

化療是目前臨床治療惡性腫瘤的重要手段之一，但是大多數化療藥物均有著比較嚴重的毒副反應，如鉑鹽、吉西他濱、氨甲喋呤、環磷酰胺、異磷酰胺等均易導致患者發生腎功能損傷[9]，從而可給患者生存質量帶來嚴重影響。由此可見，在應用上述化療藥物治療惡性腫瘤時，監測患者腎功能具有十分重要的臨床意義。

GFR是目前臨床上公認的評估腎功能損傷較好的指標。值得注意的是，GFR尚不能直接測定，必須通過某些內源性或外源性物質的清除率來間接反映。在GFR測定過程中，Cr是最常用的內源性標志物，但是Ccr測定需要同時收集患者的血清、24h尿液等標本，操作方法仍然稍顯復雜，最難以讓臨床接受的是該指標的測定周期至少需要24h，難以及時、有效地為臨床提供腎功能評估結果[10]。GFR測定的外源性物質包括菊粉、51Cr-EDTA、99mTC-DTPA等。在上述外源性標志物中，菊粉是不帶電荷的果糖聚合物，當其從靜脈入血后，既不分解，也不與蛋白質結合，腎小管不分泌、也不吸收，腎小球濾過是菊粉排除體外的唯一途徑，因此菊粉清除率能準確地反映腎小球濾過功能，從而被認為是評價GFR的金標準，但是菊粉的測定方法繁瑣、費時，因此難以在日常工作中廣泛應用[11]。同位素標記物目前存在的主要問題包括操作繁瑣，成本昂貴，需要特殊檢測設備，存在放射暴露可能性等[12]，這些問題使得該方法的應用受到一定程度的限制。基于上述情況，臨床有必要探索eGFR的計算公式。

目前臨床上各種eGFR計算公式較多。美國慢性腎臟病流行病學合作組織 （CKD-EPI）于2009年推出了SCr公式，并且于2012年推出了SCysC公式、SCr-SCysC公式。由于臨床在應用eGFR計算公式時需要考慮種族因素，因此國內也逐步出現了適合中國人的改良sMDRD公式、SCysC AC公式、C SCr-SCysC公式等。上述公式中，CKD-EPI系列公式已在國內外臨床上廣泛應用，并且取得了良好的效果。吳燕等[13]報道，在腎癌患者的腎功能評價方面，CKD-EPI公式的診斷價值最佳。唐剛等[14]報道，術前采用CKD-EPI公式計算得到的eGFR是上尿路尿路上皮癌患者行根治性手術后發生慢性腎臟疾病的獨立危險因素。Park SY等[15]報道，在老年惡性腫瘤患者接受增強CT檢查前，采用CKD-EPI公式對其進行腎功能評估，這比SCr、MDRD公式、CG公式可以更好地早期預測患者是否并發對比劑腎病。與此同時，國內開發的eGFR計算公式亦在臨床上逐步應用。本課題的前期研究認為，改良sMDRD公式診斷惡性腫瘤化療患者早期腎功能損傷的臨床價值優于SCys C[2]。

在各種eGFR計算公式的臨床應用過程中，我們常可發現不同公式計算得到的eGFR差別很大。本研究結果顯示，改良sMDRD公式計算得到的eGFR最高，C SCr-SCysC公式次之，CKD-EPI SCysC公式以及SCr-SCysC公式再次之，SCysC AC公式、CKD-EPI SCr公式最低。分析其原因，可能是由于改良sMDRD公式要求SCr測定采用改良J-G法[6]，而目前臨床檢測SCr多采用肌氨酸氧化酶法，兩者特異性存在顯著差別，這使得肌氨酸氧化酶法結果顯著低于改良J-G法，從而導致改良sMDRD公式高估了患者的腎功能。其他公式之間的差異則可能是由于公式研發時的樣本量、外源性標志物類型等影響所致。進一步相關分析亦顯示，CKD-EPI SCysC 公式、SCysC AC 公式、C SCr-SCysC公式等3個公式之間的相關性較好，而改良sMDRD公式與CKD-EPI SCysC公式、SCysC AC公式的相關性較差。

由上述可知，惡性腫瘤化療患者應用eGFR計算公式評估腎功能時應慎重選擇。