MSCT三維重建在結(jié)直腸原發(fā)性黏液腺癌診斷中的初步臨床應(yīng)用

高世彤，張惠

北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院放射科，北京100044

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近年來，其發(fā)病率呈明顯升高趨勢。早期結(jié)直腸癌缺乏特異性臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者確診時往往已處于中晚期，耽誤了最佳的治療時機，且患者的病死率較高[1]。結(jié)直腸癌還具有易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點，這給結(jié)直腸癌的治療帶來了巨大挑戰(zhàn)。結(jié)直腸癌的治療方案多以手術(shù)治療為主，輔以放療和化療，而多排螺旋CT（multi-row computed tomography，MSCT）通過三維重建的方式在不同層面顯示病灶，三維重建圖像能夠全方位、多角度、立體、直觀地顯示病灶的形態(tài)和邊界，在外科手術(shù)治療方案的制定方面起著不可替代的作用。結(jié)直腸黏液腺癌是結(jié)直腸癌中相對少見的一種病理類型，其預(yù)后較其他病理類型的結(jié)直腸癌更差，且關(guān)于此方面的研究較少。本研究回顧性分析了北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院收治的32例結(jié)直腸黏液腺癌患者的病理與影像學(xué)資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年7月北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院收治的32例原發(fā)性結(jié)直腸黏液腺癌患者的病理和影像學(xué)資料。全部患者均經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸黏液腺癌，且患者的臨床資料完整；排除雙原發(fā)或多原發(fā)腫瘤的患者。32例結(jié)直腸黏液腺癌患者中，男18例，女14例；年齡為44～71歲，中位年齡為67歲；升結(jié)腸癌21例，橫結(jié)腸癌1例，降結(jié)腸癌4例，乙狀結(jié)腸癌1例，直腸癌5例；臨床表現(xiàn)為下腹部疼痛、便血、大便性狀改變、乏力和體重減輕。

1.2 腸道準(zhǔn)備方法

檢查當(dāng)日，囑患者禁食6 h以上。檢查前1天囑患者三餐以流食為主，避免進食多渣食物，檢查前一晚7時囑患者口服稀釋的磷酸鈉鹽口服溶液，密切觀察排便情況，至排泄物呈黃色液體為止。若晨起排便依然有成形大便，囑患者上午7時再次口服稀釋的磷酸鈉鹽口服溶液，用法用量同前一晚。掃描開始前，輕壓預(yù)先留置的灌腸包使氣體進入結(jié)腸，直到患者有滿漲感或已壓入2000 ml止；若MSCT定位像提示充氣仍不滿意，必要時可以壓入更多氣體。

1.3 MSCT掃描與重建

全部患者均在術(shù)前1周內(nèi)進行MSCT平掃加增強掃描，掃描完成后進行三維重建。具體掃描方法：囑患者屏氣后行腹部定位掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250～320 mAs，層厚及間距5.0 mm。平掃完成后，行增強掃描，經(jīng)肘靜脈以3.0 ml/s的速度團注80～100 ml的非離子型碘對比劑，動脈期掃描時間為30 s，靜脈期掃描時間為60 s，延遲期掃描時間為180 s。全部掃描完成后，對所得圖像進行減薄重建后處理，重建層厚及間距0.625 mm，并將所有圖像傳至ADW4.4工作站。

1.4 影像分析及診斷

將所有圖像在工作站進行后處理和多平面重建、MSCT血管成像（computerized tomography angiography，CTA）。由兩位高年資影像醫(yī)師共同進行分析診斷，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。詳細記錄病灶大小、形態(tài)及強化特點，病灶與周圍臟器的關(guān)系，有無漿膜層浸潤，有無腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)直徑＞1.5 cm判斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），有無腫瘤供血動脈等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。MSCT三維重建測量病變最大徑值與術(shù)后病理測量最大徑值的比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小、形態(tài)、密度及強化特征

32例結(jié)直腸黏液腺癌患者的腫塊最大徑為7 cm，腫塊最小徑為3.5 cm；腫塊直徑＞5 cm者11例，腫塊直徑≤5 cm者21例。MSCT三維重建測量腫瘤的平均最大徑為（4.92±1.11）cm，與最終術(shù)后病理測量的（4.94±1.13）cm比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。32例結(jié)直腸黏液腺癌患者均可見局部腸壁增厚（腸壁厚度＞5 mm）。32例結(jié)直腸黏液腺癌患者中，12例患者表現(xiàn)為隆起型，存在腔內(nèi)軟組織腫塊影，呈偏心性生長，形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈分葉狀；20例患者表現(xiàn)為浸潤型和潰瘍型。所有病變的密度均欠均勻，腔內(nèi)腫塊型病灶平掃呈低密度，其內(nèi)可見囊性成分，平均MSCT值為10～25 HU，增強后囊性成分不強化，實性成分輕度強化。浸潤型和潰瘍型增強掃描表現(xiàn)為無明顯強化或輕中度強化。MSCT三維重建對病變顯示的準(zhǔn)確率為100%（32/32）。

2.2 病變CTA

增強掃描后，大部分結(jié)直腸黏液腺癌患者的腫塊中均未見明顯的腫瘤血管強化征象，僅腫塊直徑＞5 cm的3例患者的軟組織腫塊中見此征象。對病灶周圍血管行CTA分析后，32例原發(fā)性結(jié)直腸黏液腺癌患者中，共3例患者的腫塊內(nèi)可以清晰地顯示腫瘤供血動脈，其中，2例患者為升結(jié)腸病變，均由右結(jié)腸動脈供血；1例患者為直腸病變，由直腸下動脈供血。MSCT三維重建對腫瘤供血血管顯示的準(zhǔn)確率為100%（3/3）。

2.3 腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

以淋巴結(jié)直徑＞1.5 cm為標(biāo)準(zhǔn)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。MSCT檢測發(fā)現(xiàn)21例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理學(xué)檢查證實26例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MSCT三維重建對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示的準(zhǔn)確率為80.77%（21/26）。經(jīng)MSCT檢測發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其影像表現(xiàn)為平掃低密度和動脈期輕度強化。

2.4 病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系

27例經(jīng)手術(shù)探查及病理學(xué)檢查證實為漿膜層受累的結(jié)直腸黏液腺癌患者中，26例患者的MSCT三維重建表現(xiàn)為漿膜層增厚，邊界模糊，漿膜外見條索狀影，病變所在腸管周圍脂肪間隙模糊，呈污跡征；有1例患者的MSCT三維重建表現(xiàn)為腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，術(shù)前MSCT誤診為假性黏液瘤。5例患者的病變經(jīng)術(shù)中及病理檢查證實腫瘤未侵犯至漿膜層，MSCT三維重建圖像表現(xiàn)為漿膜層厚度尚均勻，邊界光整，病變所在腸管外脂肪間隙清晰，未見明顯密度增高影。MSCT三維重建對腫瘤漿膜層浸潤顯示的準(zhǔn)確率為96.30%（26/27）。

2.5 遠處轉(zhuǎn)移情況

5例經(jīng)病理證實的肝臟轉(zhuǎn)移患者的病變?nèi)坑贛SCT多平面重組上得以清晰顯示。6例在大網(wǎng)膜、腸系膜及盆腔內(nèi)存在多發(fā)粟粒狀轉(zhuǎn)移灶患者的病變中，3例患者的病變于MSCT多平面重組上得以清晰顯示，3例患者的病變未能清晰顯示。MSCT三維重建對遠處轉(zhuǎn)移顯示的準(zhǔn)確率為72.73%（8/11）。（圖1）

圖1 70歲男性結(jié)直腸黏液腺癌遠處轉(zhuǎn)移患者MSCT多平面重組征象

3 討論

隨著社會的發(fā)展、經(jīng)濟的繁榮以及居民生活方式的改變，中國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率呈明顯上升趨勢，且逐漸趨于年輕化，相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，中國結(jié)直腸癌的新發(fā)病例占全球新發(fā)病例總數(shù)的18.6%，結(jié)直腸癌居惡性腫瘤死因的第5位[2-3]。結(jié)直腸黏液腺癌為腸道惡性腫瘤，其特征性臨床表現(xiàn)為分泌黏液，該病理類型在結(jié)直腸癌的病理分型中并不多見，占結(jié)直腸癌的5%～15%，其主要特點表現(xiàn)為高惡性程度、高病死率和低生存率，且患者的預(yù)后非常差[4]。在組織學(xué)表現(xiàn)方面，結(jié)直腸黏液腺癌較其他病理類型的結(jié)直腸癌特別，主要表現(xiàn)為大量黏液存在于上皮組織腫瘤細胞中。本研究通過對病理與影像學(xué)檢查結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)，MSCT平掃呈囊性低密度影。因此，結(jié)直腸黏液腺癌的病灶中發(fā)現(xiàn)低密度囊性區(qū)為結(jié)直腸黏液腺癌的主要影像征象，與相關(guān)文獻報道一致[5]。有研究指出，右側(cè)結(jié)腸尤其升結(jié)腸部位為黏液腺癌的好發(fā)部位，本研究發(fā)現(xiàn)，65.6%（21/32）的患者發(fā)病部位位于升結(jié)腸，與既往研究結(jié)果一致[6]。

目前，臨床上診斷結(jié)直腸癌的手段較多，最常用的是結(jié)腸鋇劑灌腸和結(jié)腸鏡檢查，兩者對于結(jié)直腸腫瘤的診斷發(fā)揮著重要的作用，它們不僅可以明確病變的位置，還可以對病變的性質(zhì)做出一定的初步診斷，具有較高的敏感度。然而，二者的局限性亦非常明顯，它們僅能顯示結(jié)直腸腔內(nèi)病變的大小、形態(tài)，對于腸壁及腸腔外的浸潤程度、有無遠處轉(zhuǎn)移等則無法判斷，因而不能幫助外科醫(yī)師術(shù)前了解病變分期和范圍，也無法為術(shù)式的選擇發(fā)揮較好的指導(dǎo)作用。而且，結(jié)腸鏡屬于侵入性檢查，受檢者不適感明顯，且存在出血或腸瘺的風(fēng)險，對于高齡患者來說，其風(fēng)險更高。

MSCT三維重建技術(shù)將MSCT與計算機后處理特殊軟件相結(jié)合，將MSCT容積掃描獲得的原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成立體三維的、與結(jié)腸鏡顯示效果類似的成像技術(shù)，與結(jié)腸鏡相比，其具有無創(chuàng)性、檢查時間短、患者易耐受、并發(fā)癥少和準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢，而且可以評價結(jié)腸外有無病變轉(zhuǎn)移、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤程度、有無遠處轉(zhuǎn)移等[7-9]。本研究結(jié)果顯示，MSCT對結(jié)直腸黏液腺癌病變的顯示及腫瘤供血血管的顯示準(zhǔn)確率高，可達到100%，而對腫塊最大徑的測量與病理測量結(jié)果無差別，表明三維重建技術(shù)可以準(zhǔn)確地顯示腸腔及腫物的大小和形態(tài)特征，對于手術(shù)具有較大的指導(dǎo)作用。MSCT三維重建技術(shù)對結(jié)直腸黏液腺癌漿膜層浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移的顯示準(zhǔn)確率分別達96.30%、80.77%、72.73%，與既往研究的結(jié)果接近[10]。然而，與既往研究結(jié)果存在差異的是，結(jié)直腸黏液腺癌的腫瘤供血血管顯示例數(shù)較少，僅有3例，可能與結(jié)直腸黏液腺癌的特殊病理類型和組織學(xué)特征有關(guān)，也可能與既往研究并未詳細區(qū)分結(jié)直腸癌的不同病理類型，僅籠統(tǒng)歸為結(jié)直腸癌有關(guān)。另外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，MSCT三維重建對結(jié)直腸黏液腺癌遠處轉(zhuǎn)移的顯示相對不滿意，分析其原因，在本研究中，轉(zhuǎn)移至實質(zhì)臟器如肝臟均可以全部顯示，然而轉(zhuǎn)移至大網(wǎng)膜、腸系膜等處的粟粒狀結(jié)節(jié)病變極易發(fā)生漏診，除與診斷醫(yī)師的個人經(jīng)驗不足有關(guān)外，與患者腹腔內(nèi)的脂肪間隙是否充盈亦有關(guān)。本研究中的3例漏診患者均為體脂含量較少的老年患者，由于其脂肪間隙的脂肪含量過少，粟粒狀結(jié)節(jié)為等密度，很難與周圍腸壁等結(jié)構(gòu)區(qū)分開來。

然而，MSCT掃描亦存在著一些不容忽視的缺點，比如輻射劑量較大，尤其是接受多期增強掃描的患者，其所接受的照射劑量較平掃明顯增多，同時由于增強掃描會注入碘對比劑，因此可能潛在肝腎功能不全及碘劑過敏的風(fēng)險。在掃描胃腸道方面，MSCT對胃腸道的準(zhǔn)備要求較高，若胃腸準(zhǔn)備不充分，腸管內(nèi)的殘留物可能會被誤認為病變，而部分老年患者的胃腸道準(zhǔn)備存在不耐受或腸道準(zhǔn)備不滿意的可能性。另外，MSCT檢查只是通過影像學(xué)特征來初步判斷腫瘤的性質(zhì)，并不能完全取代內(nèi)鏡活檢等可以取得病理的檢查手段，因此，MSCT檢查還需要密切結(jié)合患者的病史、臨床特征和其他輔助檢查等進行綜合分析。

本研究的不足之處：由于結(jié)直腸黏液腺癌相對少見，故本研究納入的病例數(shù)量較少，相關(guān)影像學(xué)特點尤其是不同病理形態(tài)（如隆起型、浸潤型、潰瘍型等）的增強掃描強化特征并不完善，有待今后進一步積累。

綜上所述，MSCT三維重建技術(shù)可以為臨床診斷中晚期結(jié)直腸黏液腺癌提供較為全面、客觀的影像學(xué)信息，有助于外科醫(yī)師選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及評估結(jié)直腸黏液腺癌患者的預(yù)后，在結(jié)直腸原發(fā)性黏液腺癌的診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價值。