甲狀腺全切除術聯合131 I治療甲狀腺癌的臨床療效

朱文茹，戴錦朝，柳炳吉，李進英，江旭，于華#

1青島市中心醫院核醫學科，山東 青島266042

2青島市腫瘤醫院核醫學科，山東 青島266042

甲狀腺癌是一種常見的頭頸部惡性腫瘤，其常見類型為預后較好的乳頭狀癌及濾泡狀癌，但因發病早期無特異性癥狀和體征，故臨床診斷主要依賴常規體檢時的頸部觸診及超聲檢查[1]。早期診斷困難導致部分甲狀腺癌患者確診時已發展為晚期甚至出現遠處轉移而嚴重影響疾病的治療。臨床針對甲狀腺癌主要采用手術切除的方案進行治療，但甲狀腺全切除術并不能保證將所有的甲狀腺組織完全切除，且對腫瘤細胞的遠處轉移及術后復發效果較差[2]。本研究回顧性分析124例行甲狀腺全切除術的甲狀腺癌患者的臨床資料，旨在探究更好的清除甲狀腺殘留組織、殺傷潛在轉移灶、預防腫瘤細胞遠處轉移及術后復發的治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2016年3月于青島市中心醫院治療的行甲狀腺全切除術的甲狀腺癌患者的臨床資料。納入標準：①均為首次發現，此前未接受任何相關治療；②均經病理學及影像學檢查診斷為甲狀腺癌，且存在淋巴結轉移及周圍微小轉移灶；③既往體健，未合并高血壓、糖尿病、高血脂及冠心病等慢性疾病；④既往甲狀腺功能正常，無任何甲狀腺相關疾病，未服用任何甲狀腺素及相關制劑；⑤甲狀腺功能形態正常，無畸形或發育異常；⑥病歷資料齊全，包含本次研究所需檢測指標且出院后隨訪記錄完善可靠。排除標準：①治療過程中出現不可預料或與原發病無關的并發癥及臨床癥狀；②妊娠期或哺乳期女性；③因腫瘤細胞腦轉移或骨轉移出現顱高壓或脊髓壓迫癥狀[3]；④具有抽煙、酗酒及吸毒史[4]；⑤因個人體質原因導致治療過程中病情出現不可控的變化。根據納入和排除標準共納入124例行甲狀腺全切除術的甲狀腺癌患者。根據治療方案的不同將患者分為觀察組和對照組，每組62例，觀察組患者接受甲狀腺全切除術聯合131I清甲治療，對照組患者僅接受甲狀腺全切除術治療。兩組患者的性別、年齡、體重、臨床分期及病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

在完善術前準備、相關檢查并測定甲狀腺激素水平、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）水平、抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibody，anti-TGAb）水平、血常規、尿常規及糞常規等的基礎上，兩組患者分別接受以下方案進行治療。對照組患者接受甲狀腺全切除術且術后口服甲狀腺素進行替代治療。觀察組患者在對照組治療方案的基礎上適當降低甲狀腺素的應用劑量甚至暫停用藥直至患者在4～6周內促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平達到30 μIU/ml以上，并聯合131I對可能存在的殘留甲狀腺組織及微小轉移灶進行清除。兩組患者均進行6個月的治療。

1.3 觀察指標

分別于治療前和治療后晨起空腹狀態下抽取患者靜脈血5 ml，檢測血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及TG水平。通過頸部超聲及131I全身顯像法檢測患者的轉移灶情況：轉移灶基本消失為治愈，轉移灶數量或體積較治療前減少50%及以上為有效，轉移灶數量或體積較治療前增多或減少不足50%為無效，轉移灶數量或體積較治療前增多50%及以上為惡化。比較兩組患者的無進展生存期和1年復發率，統計兩組患者的不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級有序分類變量的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清學指標的比較

治療前兩組患者的VEGF和TG水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者的VEGF和TG水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 治療前后兩組患者血清學指標的比較（±s）

表2 治療前后兩組患者血清學指標的比較（±s）

組別觀察組（n=62）對照組（n=62）t值P值VEGF（pg/ml）治療前139.58±20.61 136.25±19.74 0.919 0.360治療后97.52±15.68 116.83±18.71 6.228 0.000 TG（μg/L）治療前137.41±20.86 142.59±22.35 1.334 0.185治療后103.76±18.42 135.18±21.75 8.680 0.000

2.2 近期療效的比較

治療后觀察組患者的近期療效優于對照組，差異有統計學意義（Z=2.544，P=0.011）。（表3）

表3 兩組患者的近期療效[ n（%）]

2.3 遠期療效的比較

治療后，觀察組患者的無進展生存期為（19.68±2.53）個月，明顯長于對照組的（15.42±2.19）個月，差異有統計學意義（t=10.024，P＜0.01）；觀察組患者的1年復發率為1.6%（1/62），低于對照組的12.9%（8/62），差異有統計學意義（χ2=0.111，P＜0.05）。

2.4 不良反應發生率的比較

治療過程中，觀察組患者眼睛干澀、味覺異常的發生率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但對癥處理后均可緩解。（表4）

表4 兩組患者治療過程中不良反應發生情況的比較[ n（%）]

3 討論

甲狀腺癌是內分泌系統較為常見的惡性腫瘤之一，因其發病早期無明顯的臨床癥狀及相關體征而難以做到早期診斷及治療，臨床確診主要依賴常規體檢時的頸部觸診及超聲檢查，而常規體檢的普及率尚有待提高，因此甲狀腺癌的早期診斷受到嚴重制約[5]。甲狀腺癌常見的病理類型為乳頭狀癌及濾泡狀癌，臨床確診時多為中晚期，多數患者在原發灶周圍存在多個微小轉移灶甚至已發生淋巴結轉移，因此常規手術很難徹底清除腫瘤細胞[6-7]。術后甲狀腺素替代治療及TSH的抑制治療雖可緩解甲狀腺素缺乏癥狀并可減緩甲狀腺癌的復發及進展，但仍有部分淋巴結轉移細胞及遠處微小轉移灶無法被殺死而出現復發，嚴重影響療效及患者的遠期生存情況[8]。

有研究表明，甲狀腺癌的遠處轉移灶仍然具有攝取碘的生理功能，雖然其對碘的攝取功能較正常甲狀腺組織弱，但相對機體其他部位組織器官的細胞對碘的攝取率仍有明顯優勢[9]。131I是一種具有放射性的碘同位素，其在不斷衰變的過程中可釋放β射線及γ射線，前者的組織穿透性很弱，因此可特異性殺傷碘攝取能力較強的組織細胞，后者的組織穿透性較強，可利用此特性將其作為示蹤劑以確定轉移灶的位置[10]。據報道，在甲狀腺組織切除不徹底且殘留甲狀腺清除效果不佳的情況下應用131I進行治療時，可能會導致殘留的具有較強碘攝取能力的正常甲狀腺組織大量攝取131I至患者頸部，從而造成頸部承受較大劑量的放射性射線照射，導致唾液腺受損、口干、味覺異常等不良反應的發生，部分患者甚至會出現頸部水腫[11-12]。因此，采用131I對甲狀腺癌患者原發灶周圍的微小轉移灶及淋巴結轉移灶進行治療時，應在保證甲狀腺殘留組織切除徹底的前提下進行，以達到絕大部分131I被腫瘤轉移灶細胞攝取而發揮充分的抗腫瘤效果。

甲狀腺癌作為預后較好的惡性腫瘤之一，其臨床療效及遠期生存率均較高，但也有研究表明甲狀腺癌患者的預后與其是否發生遠處轉移及淋巴結轉移密切相關[13-14]。據報道，約50%的cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者合并淋巴結轉移[15]。Mazzaferri和Jhiang[16]的研究證實，超過70%的甲狀腺癌患者的腫瘤復發與淋巴結轉移有關。降低甲狀腺癌復發率的重點在于清除淋巴結轉移灶腫瘤細胞[17]。

TSH具有促進甲狀腺細胞對碘的攝取及甲狀腺素合成的生理功能，其對甲狀腺癌遠處轉移灶腫瘤細胞的碘攝取功能同樣具有促進作用，因此保證機體較高水平的血清TSH對131I治療具有重要意義[18]。但TSH同樣具有促進甲狀腺癌遠處轉移灶腫瘤細胞增殖和分裂的功能，因此在未接受131I治療或131I治療結束后，應將TSH控制在較低水平以抑制腫瘤細胞的增殖和分裂以及疾病的復發[19]。

本研究結果表明，甲狀腺全切除術聯合131I治療甲狀腺癌可明顯提高治療效果，延長患者的無進展生存期，降低術后復發率，雖可引發眼睛干澀及味覺異常等不良反應，但經對癥處理后均可緩解。有研究表明，甲狀腺全除切術聯合131I治療可顯著改善甲狀腺癌患者的預后[20]。131I在進入甲狀腺全切除術后患者的機體后可特異性地被甲狀腺癌轉移灶腫瘤細胞攝取，從而增強對腫瘤細胞的殺傷作用，對增強甲狀腺癌的治療效果、提高患者的遠期生存率具有重要意義，本研究結果與國內外相關研究一致[21-22]。鑒于本研究樣本量有限，結果尚需進一步研究驗證。

綜上所述，甲狀腺癌遠處轉移灶及淋巴結轉移灶腫瘤細胞可大量攝取131I，從而被其衰變釋放的β射線及γ射線殺傷，對提高甲狀腺癌的治療效果，延長患者的無進展生存期，降低治療后復發率具有重要意義，建議臨床在明確患者適應證的情況下酌情推廣實施。