腹腔內脂肪面積和體質量指數對腹腔鏡結直腸癌根治術及術后短期結局的影響

呂文浩,王吉,魏穎,李衛東

（天津醫科大學總醫院普通外科，天津300070）

腹腔鏡結直腸癌根治術已被廣泛應用于臨床。有研究報道，肥胖可能增加腹部手術病人的術后并發癥發病率和死亡率[1]。我們常用體質量指數（body mass index，BMI）作為肥胖的評估指標[2]，但隨著人們飲食結構改變，我國肥胖患者不斷增加，與西方國家的全身性肥胖不同，我國以腹型肥胖為主[3]。以BMI作為評定指標難以準確評估腹腔鏡結直腸癌根治術的短期術后結局[4-5]。有研究表明多層螺旋CT（MSCT）可以準確評估腹部脂肪的分布[6]。已有學者通過CT測量腹腔內脂肪面積得出結論，腹腔脂肪面積影響胃癌的術中淋巴結清掃個數[7],腹腔內臟脂肪面積可較BMI更精確地反映腹腔鏡胃癌根治術的手術難易程度[8]。本研究旨在討論腹腔內脂肪面積（intra-abdominal fat area，IFA）與BMI對腹腔鏡結直腸癌根治術手術難易程度及術后短期并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧性收集2015年5月-2017年1月我院胃腸外科收治的74例行腹腔鏡結直腸癌根治術患者。男44例，女30例，平均年齡65.74歲。根據AJCC/UICC發布的第八版的惡性腫瘤的TNM分期，將所有患者分為I期6例，II期42例，III期26例。其中按腫瘤位置及切除部位分為右半結腸切除20例、橫結腸切除2例、左半結腸切除4例、乙狀結腸切除8例、直腸切除40例。

本研究所有患者手術操作由同一位醫師主刀實施，手術方式為腹腔鏡輔助、開放吻合，無因IFA過大而至中轉開腹病例。標本內的淋巴結均由同一位有經驗的醫師在手術標本離體后立即檢出送至病理科診斷，術中出血量參考術中吸引瓶計量及紗布使用情況換算得出。手術時間為皮膚切開至關閉腹腔的時間。

入組標準：（1）我院初治且行腹腔鏡結直腸癌根治術后病理證實為pTxNxM0期的結直腸癌患者；（2）術前及術后病理證實為原發性結直腸癌；（3）病例資料詳盡。排除標準：（1）合并有嚴重其他臟器器質性病變影響生存的患者；（2）合并其他腫瘤的患者；（3）復發的結直腸癌患者；（4）術前接受新輔助治療的患者。

1.2 BMI與IFABMI 結合身高和體重用于判斷人體超重/肥胖與否和程度的指數，計算公式為體質量/身高2（kg/m2）。目前我國成人BMI的分級為：18.5≤BMI＜24kg/m2為正常體重范圍，24≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[9]。故以 BMI24kg/m2分為超重組（BMI＞24kg/m2），非超重組（BMI≤23.9 kg/m2）。

IFA：所有患者均在空腹下取仰臥位行強化CT掃描。根據腹型肥胖脂肪分布特點，取L4～L5（亦術區）作為重點觀測區域，掃描厚度5 mm，脂肪定義為-250～-50 Hu之間的CT值。獲得圖像后，利用設備自配軟件Histogram標出并測定腹部脂肪量（圖1），再沿腹壁內緣畫出腹腔及腹膜后脂肪區（圖2），直接讀出IFA。以IFA≥100 cm2為診斷標準[10-11]，高脂肪量組（H-IFA，IFA≥100 cm2）和低脂肪量組（L-IFA，IFA<100 cm2）。

圖1 全腹部脂肪面積Fig1 Total-abdominal fat area

圖2 腹腔內脂肪面積Fig 2 Intra-abdominal fat area

1.3 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件行統計學分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。利用Fisher確切概率檢驗IFA與并發生發生率有無統計學差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IFA及BMI對手術的影響 根據MSCT測得的腹腔內臟器脂肪面積，分為L-IFA組和H-IFA組，兩組患者平均年齡（62.61±10.84）和（68.27±8.34）歲，淋巴結清掃數分別為（18.81±5.67）枚和（13.83±4.96）枚，術中出血量（80.30±68.12）和（154.39±157.97）mL，以上各臨床參數組間比較具有顯著性差異（P＜0.05）（表1）。

表1 IFA與年齡、性別、手術之間的關系Tab 1 Relationship of IFA with age，sex and surgery

根據BMI將所有患者分為超重組和非超重組，兩組患者平均年齡（64.50±8.90）和（66.92±10.71）歲，淋巴結檢出數分別為（17.03±6.58）和（15.08±4.83）枚，兩組術中出血量（92.97±91.47）和（149.73±156.91）mL，以上臨床參數組間比較無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

2.2 IFA、BMI對短期術后并發癥的影響 本研究所有患者中14例(18.9%)出現短期術后并發癥，其術后出血2例、胰瘺1例、吻合口漏4例、消化道梗阻1例、切口脂肪液化/感染4例、肺感染2例。HIFA與L-IFA兩組之間并發癥的發生率無顯著性差異（P＞0.05）；BMI正常組與 BMI超重組之間的并發癥發生率亦無顯著性差異（P＞0.05）（表3）。

2.3 H-IFA與L-IFA中不同BMI與年齡、性別、手術之間及并發癥之間的關系 在H-IFA與L-IFA中，根據BMI≥23.9 kg/m2分為超重組與非超重組，各組患者間于年齡、淋巴結清掃數、手術時間、出血量、術后短期并發癥方面均無顯著性差異（P＞0.05）。高IFA且超重的患者住院時間要長于非超重患者（P ＜0.05）（表4）。

表2 BMI與年齡、性別、手術之間的關系Tab 2 Relationship of BMIwith age，sex and surgery

表3 IFA、BMI與術后并發癥的關系Tab 3 Complications after surgery according to IFA and BMI

表4 H-IFA與L-IFA中不同BMI與年齡、性別、手術之間及并發癥之間的關系Tab 4 The relationship between different BMI and age,gender,surgery and complications in H-IFA and L-IFA

3 討論

目前外科醫師常以BMI作為術前評估患者肥胖的指標及術前風險的評估指標。根據世界衛生組織的標準，亞洲人若高于22.9 kg/m2便屬于過重。亞洲人和歐美人屬于不同人種，相對于西方人的全身性肥胖而言，我國肥胖人群以腹型肥胖為主。WHO的標準不是非常適合中國人的情況，中國制定了參考標準，以BMI大于23.9 kg/m2為超重，由于BMI未將一個人的脂肪比例計算其中，故BMI并不能準確的評估一個人的肥胖狀態，有研究表明BMI及腰圍不影響胃癌病人的手術時間、出血量、住院天數、淋巴節清掃數及早期術后并發癥[12-13]。而若以BMI作為胃癌手術術前評估指標，應考慮患者性別及種族差異問題[14]。國內有研究表明：多層螺旋CT測量的腹腔內脂肪含量影響胃癌病人的術中淋巴結清掃數[7]。

鑒于腹型肥胖人群的脂肪分布多集中于中腹部亦為結直腸癌的術區所在，故本研究取L4～L5區間（臍水平面周圍）作為統一重點測量區域。并得出結論，IFA（P＜0.05）是腹腔鏡結直腸癌根治術中淋巴結清掃個數及出血量的影響因素。IFA越小，術中淋巴結清掃數越多、術中出血量越少。而BMI對術中出血量、淋巴清掃數量及出血時間的影響無統計學差異（P＞0.05）。腸周淋巴結均與重要血管伴行并埋藏于深部脂肪組織內，腹腔內脂肪堆積使血管及淋巴結埋藏更深，從而增加了血管暴露及淋巴結清掃難度，同時也增加了誤傷血管以至出血風險。所以，對于腹腔內臟脂肪面積較大的患者，腹腔鏡結直腸癌手術需由經驗更加豐富的醫師完成，于淋巴結清掃及血管暴露工作更加仔細。脂肪堆積使得淋巴結剝離工作難度增加，本研究淋巴結剝出工作均由同一醫師于標本離體后立即檢出，故而排除因不同操作者意識及水平差異造成的淋巴結檢出數影響，可認為術后淋巴結檢出數量由手術操作難度造成。同時還發現年齡是IFA的影響因素（P＜0.05），H-IFA組年齡高于L-IFA組年齡。其原因可能為衰老導致脂肪的重新分配：內臟脂肪增加的同時，皮下脂肪在身體的其他部位（腹壁、大腿、小腿）減小[15]。而無論是高IFA亦或高BMI，兩組在術后短期并發癥發生率上均無顯著性差異（P＞0.05）。老年肥胖患者術前常伴各類內科疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病、低蛋白血癥等，這些與術后并發癥的發生有著重要的聯系，本研究發現只要積極做好圍手術期護理及調控好合并癥就能降低術后并發癥的發生率，例如術后盡早拔除胃管及尿管可減少肺部感染及泌尿系統感染的發生[16]，盡早下床活動可減少腸梗阻的發生。

目前，國內關于BMI對直腸癌患者行腹腔鏡手術治療療效的影響已有報道。有學者通過比較不同BMI的直腸癌患者腹腔鏡手術中的出血量、淋巴結清掃數目及術后肛門排氣時間、術后并發癥發生率等方面的差異，發現BMI并不影響上述臨床及病理參數[17-18]。本實驗得出BMI不影響腹腔鏡結直腸癌患者的手術時間、出血量、住院天數、淋巴節清掃數目及早期術后并發癥的結論與之相似。但是關于腹腔內脂肪面積對腹腔鏡結直腸癌手術影響的研究則未見報道。

本研究各組間數據分析，說明了MSCT測量的IFA是腹腔鏡結直腸癌根治術淋巴結清掃數、術中出血量的重要影響因素。高IFA可增加腹腔鏡結直腸癌根治術的手術難度，但對于術后短期并發癥無影響。而BMI不能有效的評估手術難易程度。由于對參與本研究的患者隨訪時間不足3年故未做生存統計分析，所以未能做出IFA是否對腹腔鏡手術治療結直腸癌患者的中期及遠期生存狀況產生影響的判斷，課題組還需繼續加強隨訪跟蹤。

CT是結直腸癌患者術前腫瘤定位、評估臨床分期、排除其他臟器病變的重要常規檢查，在不增加住院費用及時間的情況下，可更精準地測出患者IFA。IFA較BMI可更精確地評估腹腔鏡結直腸癌根治術的難易程度，影像科室應將IFA作為報告結果參數之一，臨床科室應將IFA作為腹腔鏡結直腸癌根治術術前風險評估方法。