分級診療助力緊密型醫聯體平穩渡過流感高峰
——羅湖區2015—2017年流感監測結果分析

宮芳芳,孫喜琢,黃永平,彭強,李文海

(深圳市羅湖醫院集團，廣東省深圳市 518001)

2017年入冬以來，我國南北方省份流行性感冒(以下簡稱“流感”)活動水平上升較快，全國流感監測結果顯示，流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測陽性率均顯著高于過去3年同期水平[1]。2017年12月13日至2018年1月19日(依然持續)，深圳市疾控中心發布的流感指數持續達到Ⅱ級(易發生)，其中，20日至26日為Ⅰ級(極易發生)，提示深圳流感流行強度高，流感病例多。市疾控中心表示，2017年，深圳流感樣病例占門急診病例總數百分比(ILI%)出現了夏季和冬季2個高峰，其中，冬季高峰出現在12月下旬，高于往年同期水平[2]。為有效應對流感疫情，切實保障群眾健康安全，2018年1月9日，國家衛生健康委發布了《關于做好2018年流感防治工作的通知》(國衛發明電〔2018〕1號)和《流行性感冒診療方案(2018 年版)》，指導各地做好流感防治工作。

1 深圳市羅湖醫院集團概況

2015年8月20日，羅湖區整合區屬所有公立醫療機構，包括羅湖區人民醫院、區中醫院、區婦保院、區康復醫院、區醫養融合老年病醫院和23家院辦院管社區健康服務中心(全區共有48家)，成立一體化緊密型唯一法人代表的醫院集團[3]。集團成立后的重點工作是做實做強社區健康服務中心(簡稱“社康中心”，即社區衛生服務中心)，使其具備接診多發病、常見病的能力，以居民健康為核心，將預防前置，引導居民自覺形成首診到基層的習慣，建立起雙向轉診、分級診療的有序就醫新格局，最終實現讓居民“少生病、少住院、少負擔、看好病”的改革目標。

羅湖區人民醫院是醫院集團的核心醫院， 于2017

年11月1日成功晉級三級甲等綜合醫院，羅湖轄區內除羅湖醫院集團，還分布著深圳市人民醫院(三甲醫院)、深圳市孫逸仙心血管醫院等5家市屬公立醫院、19家民營醫院以及其他診所、門診部等。本研究通過羅湖區2015—2017年的流感監測，以羅湖區人民醫院和羅湖區48家社康中心收集到的流感樣病例為對象進行分析。

2 資料與方法

2.1 資料來源

流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，流感臨床表現為發熱、頭痛、肌痛、乏力、鼻炎、咽痛和咳嗽，可有腸胃不適，早期與傳染性非典型肺炎的鑒別診斷困難[4]。本研究收集了2015—2017年羅湖區人民醫院門急診和羅湖轄區48家社康中心門診就診的病例，從中抽取所有流感樣病例(流感樣病例統計口徑包含急性上呼吸道感染、上呼吸道感染、感冒、急性咽炎、急性咽喉炎、急性咽峽炎、急性扁桃體炎7類病例)作為研究對象，共計1 831 241個流感樣病例。

2.2 方法

用Excel 2007建立數據庫，以月份為時間單位，通過折線圖分析2015—2017年三甲醫院和社康中心流感樣病例診療量的變化，通過流感高峰期當月環比分析了解不同年份流感高峰對三甲醫院和社康的影響，通過社康中心診療量占比分析其分流患者的作用。

3 結果

3.1 醫院與社康中心流感樣病例診療量對比分析

如圖1所示，社康和醫院流感樣病例診療量變化整體趨勢基本一致，2015年流感高峰出現在6月，醫院和社康中心的流感樣病例診療量在當月均有明顯上浮。但值得注意的是，在2015年10月以前，醫院和社康診療量趨勢吻合度非常高，10月后社康診療量開始逐步上升，醫院診療量卻有小幅度下降，這一變化與羅湖醫院集團成立(8月)后加強社康中心建設有一定相關性。

圖1 2015年醫院與社康中心流感樣病例診療量趨勢對比

如圖2所示，2016年流感高峰出現在3月，醫院和社康中心的流感樣病例診療量在當月均有明顯上浮，趨勢圖吻合度較高，但值得關注的是，社康流感樣病例數3月環比增長 144.65%，而醫院環比增長僅102.23%，可見醫院受流感高峰影響的變化幅度已經明顯低于社康。

圖2 2016年醫院與社康中心流感樣病例診療量趨勢對比

如圖3所示，2017年出現兩個流感高峰，分別在7月和12月，社康中心流感樣病例診療量折線圖清晰反映了兩個高峰，而醫院的流感樣病例診療量上升幅度相對溫和、沒有顯著變化。社康流感樣病例數7月環比增長 49.28%，醫院環比增長33.29%；社康流感樣病例數12月環比增長34.50%，醫院環比增長25.90%。由此可見，在2017年的兩次流感高峰中，醫院診療量的變化幅度逐漸降低，且每次變化幅度均低于社康中心。

圖3 2017年醫院與社康中心流感樣病例診療量趨勢對比

如圖4所示，社康中心診療量整體高于醫院，并且呈現波浪型上升的趨勢，醫院診療量變化整體趨穩，變化幅度不大。繼1月2日達到一個就診高峰后，1月15日再度出現就診高峰，說明此次流感持續時間長，到目前為止形勢依然嚴峻，防控干預還不能松懈，全人群普遍易感，流感警報尚未解除。

根據每月社康中心流感樣病例診療量占醫院與社康中心流感樣病例診療量總和比例進行分析。如圖5所示，社康中心流感樣病例診療量占比(以下簡稱“社康占比”)不斷提高，2015年社康占比平均水平維持在60.0%左右，2016年社康占比多在65.0%～73.0%，2017年社康占比每月均在70%以上，最高水平達到75.8%。如圖6所示，以“天”為單位分析2017年12月流感高峰的數據，社康占比每天均在80.0%以上，最高水平達到85.4%。

綜合2015—2017年醫院流感樣病例診療在流感高峰時的變化幅度逐漸降低，社康占比逐漸提高的結果，我們認為居民首診在社康的意識明顯增強，社康中心分流患者、減輕大醫院就診壓力的作用愈發明顯，分級診療的成效已經顯現。

3.2 羅湖區人民醫院急診科患者平均候診時間分析

如圖7所示，2017年流感高峰期在7月和12月，通過統計羅湖區人民醫院2017年7月至12月每月急診科患者平均候診時間可見，急診兒科最長平均等候時間為41.4 min，較非流感時期的10.6 min增加了30.8 min；急診內科最長平均等候時間為33.2 min，較非流感時期的12.6 min增加了20.6 min；急診外科最長平均等候時間為27.2 min，較非流感時期的15.6 min增加了11.6 min。在急診3個科室中，急診兒科受到的影響較大，但相較于同時期國內部分地區出現的等候時間7 h或8 h來說，變化幅度并不大，總體來說，區人民醫院急診科在流感暴發期間患者等候時間并沒有明顯增加。

羅湖區人民醫院急診科患者平均等候時間的變化分析，再次證明了分級診療制度的有效性，以及社康在分流患者方面的積極作用，在流感高峰期為大醫院贏得良好的診療環境，保障了特殊時期的服務質量。

4 討論

在流感高峰期，上述變化，主要原因包括，羅湖醫院集團以做實做強社康中心為工作重點，社康中心綜合實力增強，“接得住”，百姓愿意去，形成有效的分級診療制度；醫院集團堅持大衛生、大健康理念，突出預防為主，防治結合。

4.1 衛生工作重心和優質醫療資源“雙下沉”， 做實做強社康中心

4.1.1 區政府加大財政投入，改造提升社康中心就醫環境。為提高社康中心對居民的吸引力，區政府加大財政投入，改善就醫環境，社康中心平均業務用房面積由495平方米增加至765平方米，自有比例由27.08%上升至43.75%。

圖4 2017年12月1日至2018年1月15日醫院與社康中心流感樣病例診療量趨勢對比

圖5 2015—2017年社康中心流感樣病例診療量占比變化

圖6 2017年12月1日至2018年1月15日社康中心流感樣病例診療量占比變化

圖7 2017年7月至2018年1月羅湖區人民醫院急診科患者平均等候時間

為有效破解基層“缺檢查”的難題，集團依托遠程診斷、放射影像、超聲、檢驗和心電圖中心，抽調兩臺社區流動診斷車，到社康中心提供檢查拍片服務，通過遠程系統即時傳送至遠程診斷中心，30 min內居民便可拿取診斷報告，實現了“基層檢查、醫院診斷”。

4.1.2 壯大人才隊伍，提高社康中心服務能力。醫院集團堅持引進與培養相結合，面向全國公開高薪招聘優秀全科醫生，鼓勵集團內專科醫生參加全科醫學轉崗培訓，鼓勵集團優秀的專家在社康中心開設專科工作室，聘請澳大利亞、丹麥優秀全科醫生為高級顧問。通過上述舉措，全區社康中心工作人員增加至1 103人，全科醫師達到336人，每萬人口全科醫生配置達到3.35名(按常住人口100.4萬人核算)。

4.1.3 以健康需求為導向，做細家庭醫生簽約服務。按照4+X模式組建了238個家庭醫生團隊，依托家庭醫生服務信息支撐平臺，設計總結出5種工具、15個場景、37種簽約形式，覆蓋門診、住院、體檢、社康、保健辦、社區及特定的公共場所等，精簡了簽約流程，提高了簽約效率[5]。家庭醫生團隊為簽約居民提供基本服務包和個性化服務包服務，累計提供服務250萬人次，切實提高居民簽約后的感受。

4.1.4 普通門診下沉明顯，分級診療水到渠成。2017年全區社康中心診療量403.59萬人次，較2016年同比增長27.88%，其中，集團舉辦社康中心診療量240.58萬人次，同比增長55.41 %，集團舉辦社康中心診療量占集團總診療量的53.04%。全年上轉7 004例，下轉8 189例，下轉明顯多于上轉，有效破解了“上轉熱、下轉冷”的難題。

4.2 樹立大健康理念，突出預防為主，防治結合

醫院集團順應新時代要求，轉變發展方式，從“以疾病為中心”轉向“以健康為中心”，集全集團之力做好預防保健工作，轄區居民健康素養水平顯著提高，由2016年的13.57%提高至21.31%。

重視流感防治工作，未雨綢繆。流感最有效的預防措施就是注射流感疫苗[6]，公共衛生領域專家表示，接種流感疫苗可以減少接種者感染流感的機會、減輕流感癥狀，疫苗接種率達60%以上時，可對整人群建立免疫屏障，避免流感大流行[7]。自2016年9月，醫院集團為轄區60歲以上老年人免費接種流感和肺炎疫苗，截至2017年底，共接種流感疫苗18 374例次。在流感高峰期，社康中心按集團名中醫開具的中藥防感湯藥方熬制湯藥，免費派發給有需要的居民，2017年7月共派發21 500包防感湯，2017年12月共派發14 615包防感湯，針對流感兒童高發的現象，社康中心主動聯系學校和幼兒園，到學校免費發放防感湯，有效控制學校流感疫情傳播的態勢，同時，通過社區工作站、物業管理群等多種渠道，鼓勵轄區企業的工作人員免費領取防感湯，提前做好防范工作。除此之外，流感高峰期，醫院集團各社康均延長夜診時間1～2h，確保每位患者及時獲得診療服務；加強宣傳教育工作，向居民派發預防流感宣傳頁；醫護人員利用一切機會向居民灌輸流感預防知識；在區疾控中心公衛人員指導下，高標準完成公共場所消毒工作，加強對流感疫情的監測等。

將預防工作做在平時，絕大多數傳染病通過做好適宜的手衛生是可以預防的，預防呼吸道傳染病除了要嚴防呼吸道傳播，更要注意手的清潔和消毒[8]。2017年，醫院集團針對轄區幼兒園和小學開展“寶寶手衛生計劃”，從小抓起寶寶手衛生習慣，將洗手習慣提升到健康文化中，提高學校對經手傳播疾病的防控能力。聯合區疾控中心組建講師團隊，到校園講解手衛生知識，創作手衛生視頻和歌曲，提高手衛生傳播率和普及率。開展“小手拉大手”活動，通過孩子將健康生活知識帶回家影響大人的習慣，進而帶動一個家庭健康素養水平的提升。截至2017年底，醫院集團在全區70多家幼兒園舉辦了222場次培訓，約3 000名兒童、300名教師和2 000多名家長接受培訓。