醫保支付方式改革的階段性分析研究
——以深圳市羅湖醫院集團為例

宮芳芳，孫喜琢，林錦春，李文海

(深圳市羅湖醫院集團，廣東省深圳市 518001)

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2016年深圳市以羅湖區為試點開展“總額管理，結余獎勵”的醫保支付方式改革，根據方案試點人群是在羅湖區居住或工作、參保滿2年及以上的深圳市社會醫療保險的簽約參保人，本研究2016年和2017年上半年的研究對象不完全相同，是隨羅湖醫院集團簽約參保人的變化而變化。

2016年研究對象為：截至2016年底，醫院集團家庭醫生簽約累計46萬人,其中,簽約醫保人群33.10萬人，其中,符合醫保購買滿2年條件的共22萬人，即此22萬人為研究對象。

2017年上半年研究對象為：截至2017年6月底,醫院集團家庭醫生簽約累計513 662人,其中,簽約醫保人群33.31萬，其中,符合醫保購買滿2年條件的共26.74萬人，即此26.74萬人為研究對象。

1.2 研究時間

研究時間為醫保支付方式改革以來,2016年1月1日至2017年6月30日。

1.3 研究方法

1.3.1 數據收集和分析。從市級和區級醫保部門獲取羅湖醫院集團簽約參保人的醫療保險相關數據，分別按照不同病種住院例數和費用進行排序，分析排名前20的病種變化特點和變化的原因；從疾控中心獲取轄區預防保健成效的相關數據，結合排名前20的病種變化分析醫院集團預防保健措施的實施效果。

1.3.2 總額計算方法。2016年醫療費用總額額度=簽約參保人群2015年度基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金支付總額×(1+2016年度全市醫保基金支出增長率)[1]。

2 結果

2.1 簽約參保人在集團內就醫(住院)比例上升

2016年簽約參保人總住院人次為32 111人次,其中，集團內住院7 031人次，占總數的21.90%(較2015年提升2.31個百分點)；2017年上半年簽約參保人總住院人次為 21 423人次,其中，集團內住院6 210人次，占總數的29.00%。由此可見，改革后居民選擇在羅湖醫院集團內就醫的比例不斷增加。

2.2 簽約參保人住院醫保支付增幅放緩

2016年住院醫療費用為3.25億元，較2015年的2.6億元同比增長25.00%；2017年上半年簽約參保人住院醫療費用為1.92億元，較2016年上半年的1.65億元同比增長16.36%。由此可見，簽約參保人的醫療費用增長速度放緩。

2.3 住院例數排名前20的病種排序分析

表1為2015年與2016年簽約參保人住院例數排名前20的病種對比，表2為2016年上半年與2017年上半年簽約參保人住院例數排名前20的病種對比。對兩個表格進行綜合比較分析發現如下特點。

表1 2015年與2016年簽約參保人排名前20的住院病種情況(例)

表2 2016年與2017年上半年簽約參保人排名前20的住院病種情況(例)

2.3.1 60歲以上老年人流感、肺炎疫苗接種臨床效果明顯，呼吸道感染住院例數持續下降，預防效果良好。2016年下半年開始，集團為轄區60歲以上的老年人免費接種流感、肺炎疫苗，截至2017年6月，已免費接種流感疫苗13 420人次、肺炎疫苗12 840人次。如表1和表2所示，從排名來看，呼吸道感染相關病種排名持續下降，其中，肺部感染住院病例數從2015年的第5位下降至2016年的第13位，2017年上半年下降至第23位；支氣管炎住院病例數從2015年的第6位下降至2016年的第11位，2017年上半年下降至第15位。從呼吸道感染相關住院例數來看(見圖1)，2016年較2015年下降了15.6%(減少144例)；2017年上半年，呼吸道感染相關住院下降了44.6%(減少228例)。數據表明，為轄區60歲以上老年人接種流感、肺炎疫苗等預防措施收到良好效果，流感、肺炎等呼吸道感染住院例數持續下降。

圖1 呼吸道感染相關住院例數對比

2.3.2 疾病早診斷、早治療，居民潛在的合理醫療需求快速釋放后逐步回落。2016年，社康中心通過義診、健康體檢、講座、宣傳欄、上門宣教、遵醫教育等多種形式，深入社區及工廠區開展健康教育活動，共開展各類健康義診活動356場次、健康講座307場次、更換宣傳欄268期，逐步提高居民的健康預防保健意識和知識水平，促使居民潛在的合理醫療需求快速釋放。

以白內障手術為例，預防保健、早期篩查和健康教育到位后,原本老人以為是老花眼或眼神不佳，通過家庭醫生便捷的服務及時診斷出白內障，并進行手術治療，潛在的合理醫療需求快速釋放，其病種排序從2015年的第12位上升至2016年的第3位，病例數量也從313例增加至492例(增加了179例)，同比增長57.2%，老人視力水平明顯提高，有效提升了老人的生活質量。而2017年上半年，白內障手術的醫療需求開始回落，住院病例數從2016年上半年的第3位下降至2017年上半年的第6位，病例數量從304例減少至223例，減少81例(見圖2)，同比下降26.6%，較改革元年增速明顯放緩。數據統計分析表明，社康中心通過老人體檢、健康宣教等有效手段，使老人及早發現白內障疾病并接受治療，由此帶來的醫療需求經過一段時間迅速釋放已經達到峰值，現正逐步回落，越來越多轄區老人經過白內障手術治療生活質量獲得提高，未發現的潛在白內障疾病患者逐漸減少。由此可見，通過有效的預防保健措施導致的合理醫療需求釋放是有一定時限的，當需求釋放達到峰值后，將根據病種的特點逐步或迅速回落，預防保健的花費將遠低于病發后的治療費用，居民的生活質量也將明顯提高，這也是衛生領域公認的預防保健的社會效益和經濟效益[2]。

圖2 白內障手術住院例數對比

2.3.3 惡性腫瘤早期篩查，降低晚期惡性腫瘤比例。與白內障相同，惡性腫瘤的潛在醫療需求通過早期篩查得到快速釋放，隨后逐步回穩。2016年全區新發惡性腫瘤4 856例，較2015年增加799例；其中，簽約參保人發現惡性腫瘤889例，較2015年增加了258例。2016年，惡性腫瘤住院病例數1207例，較2015年增加689例，同比增長133.0%。2017年上半年，惡性腫瘤住院病例數523例，較2016年上半年減少67例，同比減少11.4%(見圖3)。這一變化趨勢與羅湖醫改的舉措密不可分，2016年初，羅湖醫院集團提出了努力實現簽約居民不得晚期癌癥的終極目標，以集團的精準研究為依托，通過傳統疾病篩查和基因檢測相結合的方式，加大癌癥早篩力度，2017年區政府提出羅湖區居民基因檢測全覆蓋工程，計劃通過6年時間，分階段完成7種高危癌癥早篩和孕婦兒癌癥早篩項目[3]，力爭經過幾年的努力，將羅湖區惡性腫瘤的5年生存率提高至60.0%(全國平均30.9%)。

2.3.4 以高血壓、糖尿病、重性精神病為核心的慢病管理任重道遠。如表1和表2所示，簽約參保人不穩定性心絞痛住院病例排名從2015年的第17位上升至2016年的第15位，到2017年上半年上升至第14位；2016年住院例數為255例，較2015年的207例，同比增長23.2%，2017年上半年住院例數為139例，較2016年上半年的126例，同比增長10.3%(見圖4)。慢性病腦梗死也呈現類似的趨勢，簽約參保人腦梗死后遺癥住院病例排名從2015年的第8位上升至2016年的第7位，到2017年上半年上升至第5位；2016年住院例數為424例，較2015年的354例，同比增長19.8%，2017年上半年住院例數為232例，較2016年上半年的217例，同比增長6.9%(見圖5)。由此可見，醫院集團已經在慢病管理方面做了大量工作，包括創新建立慢病管理首席醫師制，開展慢性病長處方試點，發揮中醫特色制作“治未病功能保健操”，推廣中醫適宜技術等，但是預防的效果尚未顯現，一方面，冠心病、腦梗死等慢性病的發病及治療仍需要一定時間才能見效；另一方面，慢病管理依然是社康中心下階段的工作重點，要根據疾病的特點制定慢病管理方案，慢病管理工作任重道遠。

圖3 惡性腫瘤住院例數對比

圖4 不穩定性心絞痛住院病例數對比

圖5 腦梗死后遺癥住院病例數對比

2.3.5 持續受二孩政策影響，相關醫療支出持續增長。如表1和表2及圖6所示，受二孩政策影響，深圳市高齡產婦明顯增多，稽留流產和先兆流產例數也持續增加。先兆流產從2015年的20位上升至2016年的第17位，2017年上半年上升至第16位；稽留流產住院從2015年的第16位上升至2016年的第12位，2017年上半年上升至第7位，相對應的相關治療費用支出也有增加，受政策的影響，該發展態勢還將在一段時間內持續發酵。由此可見，醫療費用的變動受多種因素的影響，國家政策的變化是其中之一。

圖6 稽留流產及先兆流產住院病例數對比

2.3.6 魏則西事件影響。如表1和表2所示，簽約參保人中進行腫瘤術后免疫治療的患者不斷減少，從病種排名來看，2015年腫瘤術后免疫治療住院病例排名從2015年的第11位下降至2016年的第16位，2017年上半年跌出前20病種排名，住院病例數僅47例(見圖7)。此變化主要是受2016年的魏則西事件影響，國內大部分醫院已停止腫瘤術后免疫治療技術，導致住院病例數大幅度下降，與羅湖醫改無關。

圖7 腫瘤術后免疫治療住院病例數對比

2.4 醫保支付方式導向轉變，分級診療水到渠成

羅湖區醫保支付方式改革倒逼醫院集團以預防為主、以慢病管理為核心，切實做到“預防為主、防治結合、聯防聯控、群防群控”，進而實現醫患、醫保三方利益和目標趨同，分級診療水到渠成。

2.4.1 社康中心診療量上升，基層首診比例提高。2017年上半年全區社康中心診療量為173.95萬人次(2016年上半年為128.93萬人次)，同比增長34.92%；其中，集團舉辦社康中心診療量為89.75萬人次(2016年上半年為58.40萬人次)，同比增長53.68%。集團舉辦社康中心2017年上半年診療量占醫院集團總診療量的42.59%，較2016年上半年上升5.72個百分點。

2.4.2 醫療機構診療服務功能定位逐漸明晰。在社康中心診療量大幅度提升的同時，醫院集團的核心醫院區人民醫院診療量略有下降，2017年上半年同比下降0.7%，2016年同比下降7.0%，但醫院三四級手術和CD型病例數顯著增加，功能定位逐漸向提供危急重癥、疑難復雜疾病的診療服務和科研教學服務轉變。社康中心的功能定位明確為提供預防保健和公共衛生服務，以及提供常見病、多發病的診斷和治療服務。

2.4.3 雙向轉診制度落地，下轉多于上轉。在醫保支付方式改革的導向下，醫院集團積極尋求信息化手段助力破解“上轉熱、下轉冷”的難題，進一步開放醫院下轉信息管理系統，凡是羅湖區簽約居民入院時就可查詢其簽約信息和簽約社康，出院時所有治療信息同步推送給簽約社康中心，社康中心必須48 h內訪視，在此基礎上，要求集團內實現簽約居民下轉百分之百。以2017年8月為例，上轉1 001人,下轉1 288人，下轉多于上轉。

2.5 醫院自主控費意識增強，次均診療費用總體下降，居民就醫經濟負擔降低

羅湖區醫保支付方式的改革促使醫院自我控費意識提高，以醫院集團中唯一的三級醫院羅湖區人民醫院為例，在病種結構變化，三四級手術和CD型病例顯著增加的前提下，次均費用仍呈現整體下降趨勢。2017年上半年門診次均費用291.44元，同比2016年上半年下降8.24元；住院次均費用2017年上半年為10 332.39元(低于住院次均醫保總費用11 922元)，同比2016年上半年下降550.45元(見表3)。

表3 羅湖區人民醫院均次診療費用與醫保指標比較變化(元)

3 結論

從數據分析來看，羅湖區醫保支付方式改革一年半以來，醫保費用支出并沒有出現快速下降，但即便如此，依然認為這是應該繼續堅持和努力的方向。一方面，從制度設計來看，羅湖區醫保支付方式改革雖與美國Health Maintenance Organization (簡稱“HMO”)有相似，卻在制度設計方面有效規避了HMO 逆向選擇、居民就醫不自由和強制分級診療等弊端，有效避免了推諉患者、醫療服務質量降低、個人就醫負擔加重、轉診效率低下等問題；另一方面，認為醫療、醫保費用支出的變化受種種因素共同影響[4]，既包括文章中提到的潛在醫療需求釋放、國家政策調整、疾病發展規律等，同時也受醫療服務價格和物價水平上漲等因素影響，重要的是，我們應該看到通過醫保支付方式改革，醫療機構轉變了辦醫導向，由“以治病為中心”轉向“以健康為中心”，各項預防保健措施取得不錯的成效，居民的生活質量和生命質量提高，與此同時，國際經驗已經證明，預防保健的經濟效益和社會效益要經過一段時間方能顯現，并且其效益將遠大于單純的疾病治療，所以有理由相信，堅持了正確的方向和方法，醫保支付方式改革對控制醫療費用增長的作用會很快顯現；最后，“人民群眾得實惠是衛生與健康事業發展的最終目標”，那么，醫保支付方式改革的最終目標也應該是人民群眾受益，而不能單單以控費效果衡量醫保改革成敗，醫療與醫保的聯動，重點應該是充分發揮醫保經濟杠桿的作用，促使“供方”形成正向激勵和辦醫導向，促使“需方”養成良好就醫習慣和健康生活習慣，而不是通過醫保改革追求經濟效益。