基于DRGs的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)淺析

楊業(yè)春

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)信息科,廣州市 510405)

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)是一種分類方案，它的基本思想是以病人的主要診斷為基礎(chǔ)，結(jié)合治療方式(手術(shù)及治療操作等)，同時(shí)考慮患者本身諸如年齡、合并癥等因素，對(duì)患者進(jìn)行分類。DRGs的思想精髓在于按照臨床病情復(fù)雜程度及同質(zhì)性和醫(yī)療資源消耗的相似性，對(duì)病例進(jìn)行分組。通過DRGs，同一個(gè)DRGs組內(nèi)的病例具有同質(zhì)性，不同的受評(píng)對(duì)象(醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病區(qū)、主診組、醫(yī)生等)有了統(tǒng)一的比較標(biāo)準(zhǔn)；與傳統(tǒng)的常規(guī)指標(biāo)相比，DRGs指標(biāo)避免了受評(píng)對(duì)象之間收治病例異質(zhì)造成的誤差和錯(cuò)誤[1-2]。

目前，DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要包括DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)和低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率：其中DRGs組數(shù)和CMI分別評(píng)價(jià)診療廣度和診療難度，時(shí)間消費(fèi)指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)評(píng)價(jià)診療效率，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率評(píng)價(jià)診療安全(醫(yī)療質(zhì)量)。這些指標(biāo)通過單獨(dú)評(píng)價(jià)或綜合指數(shù)等方式用于醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)，作為衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行決策和評(píng)審的重要數(shù)據(jù)支持和參考[3-4]。

1 診療范圍指標(biāo)：DRGs組數(shù)、核心DRGs組數(shù)和診療廣度指數(shù)

DRGs組數(shù)是最常用的診療范圍評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]：每個(gè)DRGs組代表一類疾病，納入DRGs分析的病例覆蓋的DRGs組越多，說明收治的病種數(shù)越多，提供的診療服務(wù)范圍越大。但是，用DRGs組數(shù)評(píng)價(jià)診療廣度，未將每個(gè)DRGs組內(nèi)包含的病例數(shù)作為參數(shù)納入指標(biāo)計(jì)算和評(píng)價(jià)，這存在一定的偏倚：以廣東省某大型中醫(yī)綜合醫(yī)院骨科兩個(gè)病區(qū)的資料為例(見表1)。

表1 2017年某中醫(yī)醫(yī)院骨科兩個(gè)病區(qū)的DRGs組數(shù)模擬統(tǒng)計(jì)(個(gè))

目前，DRGs組數(shù)的病例數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為“只要該DRGs組中有1例及以上病例，則計(jì)算為一個(gè)DRGs組，納入計(jì)算DRGs組數(shù)”。2017年，骨科三區(qū)和骨科四區(qū)DRGs分析病例數(shù)分別為1 427例和1 547例，DRGs入組率分別為98.75%和97.36%。如表1所示，隨著模擬定義中病例數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的增加，骨科三區(qū)和骨科四區(qū)之間“DRGs病組數(shù)”差距趨近。這說明對(duì)于診療病例數(shù)較多的DRGs組，骨科三區(qū)和骨科四區(qū)的診療廣度基本接近。在設(shè)置重點(diǎn)?？?、評(píng)審醫(yī)療高地時(shí)，對(duì)于診療病人數(shù)較多的核心競(jìng)爭(zhēng)DRGs組進(jìn)行考量，可作為對(duì)診療范圍評(píng)價(jià)指標(biāo)的補(bǔ)充。

然而，由于每個(gè)DRGs病組的發(fā)病率不同，發(fā)病人數(shù)各異，規(guī)定某個(gè)固定的病例數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)顯然不科學(xué)。因此，構(gòu)建“核心DRGs組數(shù)”，定義為：以全樣本(全省或全國(guó))該病組同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均收治病例數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRGs組內(nèi)的收治例數(shù)達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)”，則定義為一個(gè)核心DRGs病組，納入計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“核心DRGs組數(shù)”，作為“DRGs組數(shù)”的補(bǔ)充，考核?？苹蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)具有核心競(jìng)爭(zhēng)力的診療范圍。

由于“核心DRGs組數(shù)”摒棄了部分DRGs組及其病例數(shù)信息，基于DRGs的標(biāo)準(zhǔn)化思想，構(gòu)建“診療廣度指數(shù)”：診療廣度比K=評(píng)價(jià)單元(醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？频?的該DRGs組的病例數(shù)/該DRGs組全樣本同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均病例數(shù)，廣度指數(shù)=(∑各DRGs組廣度比K×各組病例數(shù))/評(píng)價(jià)單位的DRGs病例總數(shù)。當(dāng)診療廣度指數(shù)接近1時(shí)，說明評(píng)價(jià)單元(醫(yī)療機(jī)構(gòu)等)的診療廣度與全樣本同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均水平接近；指標(biāo)越大，說明診療病種范圍越大；反之則越小。診療廣度指數(shù)充分利用了各DRGs組及組內(nèi)的病例數(shù)信息，以綜合指數(shù)的形式度量診療范圍，更為簡(jiǎn)單和直觀。

2 中醫(yī)能力指標(biāo)：中醫(yī)治療指數(shù)和中藥飲片使用指數(shù)

黨的十九大提出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，要堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”。在國(guó)家大力推行醫(yī)改的歷史洪流中，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫切需要考慮自身的生存和發(fā)展問題。DRGs付費(fèi)制度在國(guó)內(nèi)仍處于研究和發(fā)展階段。中醫(yī)應(yīng)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，大力推行特色治療，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥文化，提高中醫(yī)藥的國(guó)內(nèi)和國(guó)際地位。

為考核應(yīng)用中醫(yī)治療技術(shù)和使用中藥飲片的能力，基于DRGs同類疾病消耗資源類似的思想，結(jié)合病案首頁(yè)，構(gòu)建“中醫(yī)治療指數(shù)”和“中藥飲片使用指數(shù)”作為中醫(yī)藥運(yùn)用能力的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。中醫(yī)治療費(fèi)比K=評(píng)價(jià)單元該DRGs組平均中醫(yī)治療費(fèi)/全樣本該DRGs組平均中醫(yī)治療費(fèi)；中醫(yī)治療指數(shù)=(∑各DRGs組中醫(yī)治療費(fèi)比K×各組病例數(shù))/評(píng)價(jià)單元DRGs病例總數(shù)。同理，中藥飲片使用指數(shù)=(∑各DRGs組中藥飲片費(fèi)比K×各組病例數(shù))/評(píng)價(jià)單元DRGs病例總數(shù)。當(dāng)中醫(yī)治療指數(shù)或中藥飲片使用指標(biāo)接近1時(shí)，說明評(píng)價(jià)單元中醫(yī)治療或中藥飲片使用能力與全樣本同類中醫(yī)評(píng)價(jià)單元相比接近；指標(biāo)越大，說明中醫(yī)治療或中藥飲片使用能力越強(qiáng)；反之則越弱。

用中醫(yī)藥的費(fèi)用來衡量中醫(yī)藥運(yùn)用能力可能存在一定的偏倚，中醫(yī)與西醫(yī)的診療思維有差異。中醫(yī)在疾病診療過程中體現(xiàn)差異化處理，講究同病異治、異病同治；而西醫(yī)的診治過程則更注重規(guī)范和指南，體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化處理。同一疾病(西醫(yī)診斷)有不同的中醫(yī)證型，不同證型的治療手段和方劑可能截然相反，處方組合和中醫(yī)技術(shù)千變?nèi)f化，對(duì)應(yīng)的費(fèi)用千差萬(wàn)別。因此對(duì)中醫(yī)能力運(yùn)用的考核，有必要將“中醫(yī)證型”納入DRGs分組方案，形成“中醫(yī)的DRGs分組體系”，提高指標(biāo)評(píng)價(jià)的精確度。

3 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：醫(yī)院感染指數(shù)、并發(fā)癥指數(shù)和非計(jì)劃二次手術(shù)指數(shù)

目前，“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”作為醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，雖然能準(zhǔn)確地反映評(píng)價(jià)單元的醫(yī)療質(zhì)量，但敏感度欠缺。作為“以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量為目的”的“擇優(yōu)”標(biāo)準(zhǔn)，“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”的證據(jù)顯然不夠充分。評(píng)價(jià)單元有可能且較大幾率出現(xiàn)“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”全部為“0”的情況。根據(jù)“廣東省DRGs住院醫(yī)療服務(wù)綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)”公布的“2017年廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs評(píng)價(jià)指數(shù)”的數(shù)據(jù)顯示[6-7]：全省138家三級(jí)醫(yī)院，其中40家(28.99%)的“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”均為“0”。

因此，嘗試構(gòu)建“院內(nèi)感染指數(shù)”“并發(fā)癥發(fā)生指數(shù)”和“非計(jì)劃二次手術(shù)指數(shù)”指標(biāo)，作為基于DRGs的醫(yī)療安全評(píng)價(jià)指標(biāo)的補(bǔ)充。院內(nèi)感染率比K=評(píng)價(jià)單元該DRGs組的院內(nèi)感染率/全樣本同類機(jī)構(gòu)該病組的院內(nèi)感染率，院內(nèi)感染指數(shù)=(∑各組院內(nèi)感染率比K×各組病例數(shù))/評(píng)價(jià)單元DRGs病例總數(shù)。同理，可以構(gòu)建并發(fā)癥發(fā)生指數(shù)和非計(jì)劃二次手術(shù)指數(shù)。當(dāng)指數(shù)接近1時(shí)，說明院內(nèi)感染/并發(fā)癥/非計(jì)劃二次手術(shù)的發(fā)生水平與全樣本同類機(jī)構(gòu)的平均水平接近；指標(biāo)越小，說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量越好，反之則越差。更進(jìn)一步，可通過不同的權(quán)重系數(shù)組合，構(gòu)建和計(jì)算這三個(gè)指標(biāo)的綜合指數(shù)，測(cè)量和評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量水平[8-9]。

目前，醫(yī)院感染率、并發(fā)癥發(fā)生率和非計(jì)劃二次手術(shù)率等指標(biāo)的考核方式多為受評(píng)單元自行提供材料，專家組進(jìn)行抽查評(píng)分而得，這可能存在一定的抽樣誤差和偏倚。在信息化大數(shù)據(jù)的新時(shí)代，應(yīng)充分運(yùn)用病案首頁(yè)信息，提高評(píng)價(jià)方法的準(zhǔn)確性和客觀性。然而，通過病案首頁(yè)信息采集醫(yī)療質(zhì)量方面的數(shù)據(jù)，仍有很長(zhǎng)的研究道路要走，需要臨床專家、管理專家和編碼專家進(jìn)行大量的研究工作。只有通過對(duì)院內(nèi)感染和并發(fā)癥疾病及ICD碼的規(guī)定和編制，形成“院內(nèi)感染疾病和并發(fā)癥疾病ICD碼庫(kù)”并定期更新，才能通過病案首頁(yè)完成數(shù)據(jù)采集，進(jìn)而計(jì)算各DRGs的相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)[10]。如“院內(nèi)感染”可定義為：當(dāng)病案首頁(yè)診斷ICD碼出現(xiàn)為“院內(nèi)感染疾病庫(kù)”中的編碼，同時(shí)該診斷對(duì)應(yīng)的“入院病情”=“無”時(shí)，定義為一例院內(nèi)感染病例。

4 DRGs分組規(guī)則的監(jiān)測(cè)和更新

以2017年某中醫(yī)綜合醫(yī)院骨科兩個(gè)病區(qū)的數(shù)據(jù)為例，“IU15骨病及其他關(guān)節(jié)病，不伴合并癥與伴隨病”，在骨科二區(qū)和骨科三區(qū)均有出現(xiàn)，但同一DRGs組兩個(gè)病區(qū)的住院天數(shù)和住院費(fèi)用的平均水平差距較大。

如表2所示，同是IU15的DRGs病組，骨科二區(qū)的住院天數(shù)、總費(fèi)用和日均費(fèi)用的中位數(shù)與骨科三區(qū)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨科三區(qū)的IU15病種病例的住院天數(shù)、總費(fèi)用和日均費(fèi)用的平均水平均高于骨科二區(qū)的IU15病例。進(jìn)一步分析這兩個(gè)病區(qū)IU15組內(nèi)對(duì)應(yīng)病案首頁(yè)的主要診斷疾病如表3所示。

表3顯示，骨科二區(qū)對(duì)應(yīng)IU15病組的病種99.08%是骨質(zhì)疏松；而骨科三區(qū)則以四肢關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)病、骨壞死和軟骨病為主(93.74%)。骨科三區(qū)各病種的住院天數(shù)長(zhǎng)，費(fèi)用高，日均費(fèi)用少；骨科二區(qū)各病種的住院天數(shù)短，費(fèi)用低，日均費(fèi)用高。

同一個(gè)DRGs病組，兩個(gè)病區(qū)住院天數(shù)和費(fèi)用的平均水平有差異，原因之一可能是DRGs分組規(guī)則的不完善導(dǎo)致了對(duì)醫(yī)療資源消耗不相近的或存在本質(zhì)差異的異質(zhì)病種的病例納入了同一個(gè)DRGs病組。DRGs的基礎(chǔ)思想是同類疾病的嚴(yán)重程度相近，消耗的醫(yī)療資源相近，那么有必要定期監(jiān)測(cè)每個(gè)DRGs組的病種構(gòu)成，計(jì)算病種的住院天數(shù)和住院費(fèi)用的平均水平，不斷更新和完善DRGs分組規(guī)則，保障同組DRGs疾病的病例在消耗住院天數(shù)和費(fèi)用上趨于同質(zhì)。

其次，也可能由于主要診斷選擇的失誤，導(dǎo)致病例“錯(cuò)分”到不合適的DRGs分組，從而導(dǎo)致了DRGs考核指標(biāo)的誤差和偏倚。DRGs的分組基礎(chǔ)是主要診斷ICD碼，因此主要診斷的選擇至關(guān)重要，有必要加強(qiáng)對(duì)DRGs的宣傳和培訓(xùn)，只有提高病案首頁(yè)質(zhì)量，才能為DRGs的應(yīng)用提供更為廣闊的平臺(tái)。

表2 某中醫(yī)醫(yī)院骨科兩個(gè)病區(qū)IU15DRGs組的住院天數(shù)及費(fèi)用情況

表3 某中醫(yī)醫(yī)院骨科兩個(gè)病區(qū)IU15 DRGs組對(duì)應(yīng)病案首頁(yè)主要診斷病種及相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

5 DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)的評(píng)價(jià)單元及病例統(tǒng)計(jì)單元調(diào)整

運(yùn)用DRGs進(jìn)行院內(nèi)?？?、主診組和個(gè)人的績(jī)效考核，由于評(píng)價(jià)單元的變化(從醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的?？苹騻€(gè)人)，指標(biāo)計(jì)算的病例統(tǒng)計(jì)單元也應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。從廣東省的評(píng)價(jià)層面，以出院病人作為病例統(tǒng)計(jì)單元計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)是合理的；但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，由于存在“轉(zhuǎn)科”的問題，一個(gè)病例可能經(jīng)歷多個(gè)?？频闹委煟魡渭儗⒊鲈翰∪说臄?shù)據(jù)歸入最后的出院科室，可能無法區(qū)分各“?？啤钡呢暙I(xiàn)。但常規(guī)的病案首頁(yè)一個(gè)出院人次只有一份，此時(shí)可考慮建立院內(nèi)的“出科病人”結(jié)構(gòu)化電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，以“出科病人”而不是“出院病人”作為病例統(tǒng)計(jì)單元來計(jì)算DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)行臨床?？频鹊目?jī)效考核[11-12]。