基于利益相關者視角下的醫聯體模式動力和阻力影響因素分析*

李相榮，湯榕

(寧夏醫科大學公共衛生與管理學院，銀川市 750004)

我國新醫改政策將“供給側結構性改革”一詞納入，提出從供給側和需求側兩端發力，統籌社會、行業和個人三個層面，形成全民健康的強大合力[1]。這就要求建立不同類別、不同層級、不同舉辦主體的醫療衛生機構間分工協作機制，實現基層首診能力，完善家庭醫生簽約服務，建立完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的合理就醫秩序[2]。完善醫療聯合體、醫院集團等多種分工協作模式，提高服務體系整體績效。醫療聯合體是實施分級診療的重要抓手，推進醫療衛生服務供給側結構性改革的重要舉措[3]。

2016年國家衛生計生委提出：要以醫療聯合體建設為抓手，進一步優化醫療衛生資源配置，引導醫療資源下沉，提升基層服務能力；以家庭醫生簽約服務為抓手，落實基層首診；暢通機制，完善醫保、價格等配套政策，推動公立醫院參與分級診療[4]。在這一政策的指引下，全國各省市紛紛積極探索實施分級診療，建立醫療聯合體的具體模式，例如：蘇州市盛澤醫聯體模式、天津醫聯體、上海市瑞金—盧灣醫療聯合體,在醫療服務和人才隊伍建設方面取得了一定的成效，具有了一定的社會影響力[5]。

通過前期訪談研究發現現行醫聯體政策中存在一定的阻力因素，社會效益不明顯，民生問題沒有得到根本的解決。因此，本文基于相關文獻和訪談資料從醫聯體各個利益相關方的視角出發深入研究其中的動因和阻力，為完善相應的醫改政策提供依據。

1 醫聯體模式利益相關者分類

醫聯體模式的運轉主要涉及醫療服務供給方、醫療服務需求方、籌資方。本文主要是在現有文獻以及訪談結果的基礎上，對醫聯體運行的利益相關方總結如下表1所示。具體來說，醫聯體模式下各利益相關主體主要有三個方面，分別為：(1)醫療服務供給方，主要包括各級醫院的醫院管理者、醫務人員；基層醫療衛生機構的基層醫療機構管理者、醫務人員。(2)醫療服務需求方主要是指患者或者居民，這是建設醫聯體的目標人群。(3)籌資方主要包括各類醫療保障體系的經辦機構，其制定醫聯體體系之下的醫保報銷比例、調整基本藥物目錄；各級衛生管理部門，體現在對基層醫療機構提供財政支持，鼓勵和支持醫聯體建設。在實際運行過程中，各利益相關者不僅只扮演一種角色，而是處于一種動態協調機制下的平衡狀態，每一個利益相關方決策的改變，都將影響其他方的利益。

表1 醫聯體模式運行各利益相關者

2 各利益相關方的利益描述

各利益相關方在醫聯體體系之下存在各自的主要利益，不同的目標與利益導向產生了其不同的相關行為，各方相互制約、相互影響。醫聯體運行模式下各利益相關者的利益關系如圖1。

圖1 醫聯體內各利益相關者利益分析

3 各利益相關方動力與阻力分析

3.1 供方

供方(醫院管理者和醫務人員)支持雙向轉診、多點執業、預約診療、信息化建設等醫聯體建設構架下的措施，實施的動力和阻力因素(如表2)。

3.2 需方

患者/居民是醫療衛生服務的購買方，在醫聯體的框架下對基層首診、雙向轉診等方面有不同的就醫感受及認知。醫聯體建設重點旨在提升基層醫療服務水平、提高就醫便捷程度、降低患者醫療費用負擔等。居民是實施醫聯體最大的受益人群，其對醫聯體實施的動力與阻力因素詳見表3。

3.3 籌資方

籌資方(政府及社會醫療保險機構)對于醫聯體實施在政策推動方面的經費、政策等方面的配套措施和保障，其在醫聯體實施的動力與阻力因素詳見表4。

表2 醫聯體體制下供方的動力與阻力因素

表3 醫聯體體制下需方的動力與阻力因素

表4 醫聯體體制下籌資方的動力與阻力因素

4 討論

目前國內對于醫聯體的利益相關者研究方面，徐一華(2015)等[6]人認為，醫聯體是一種典型的利益相關者組織。醫聯體中利益相關者包括：核心醫院、其他成員醫院、非成員醫院。張群群[7](2016)運用利益相關者的分析方法，發現在利益的趨勢下，“醫聯體”演變成核心醫院的市場擴張；雙向轉診成為變相的“虹吸”；政府導向與管制過多，引發市場混亂。陳玲麗(2016)等[8]人認為，醫聯體是推進醫療資源縱向整合的重要舉措，其組建與實施與各相關利益者的利益得失密切相關。本文以供方、需方、籌資方為醫聯體模式運行下的利益相關者，探討醫聯體實施動力阻力因素，為解決“看病難，看病貴”的民生問題，實行健康中國2030的戰略目標提供對策建議。

4.1 供方

供方角度我們分為兩類進行分析，一類是基層醫療衛生機構的管理人員、醫務人員；另一類是大醫院的管理人員、醫務人員。

基層醫療衛生機構及全科醫生，在基層首診實施的過程中面臨著巨大挑戰，其服務質量有待提高。隨著區域醫聯體模式的推進，服務對象數量的增加，對其服務能力與服務質量也提出了更高層次的要求。但是面臨全科醫生的不足，缺乏對全科醫生合理的績效薪酬體系，目前基層無法滿足居民基層首診的需求。

大醫院在醫聯體模式中承接雙向轉診與上下聯動的關系，實施醫聯體模式勢必使大醫院淡化其門診功能，并隨著基層的加強逐漸被其代替。當門診職能的逐漸淡化，其就診壓力會大大降低，使其可以有更多的時間、資源投入到科研工作或攻克疑難雜志的治療上。

當然，由于門診收入是醫院總收入的重要組成部分，在緩解醫院門診工作量壓力的同時，這勢必會影響其經濟收入。值得注意的是，對于部分小醫院面臨資源條件限制的情況下，門診收入的降低可能使其無法保障醫院的經營，嚴重影響醫院的發展。

4.2 需方

患者/居民是醫聯體實施的主要目標人群，是主要的利益相關者。首先，區域醫療聯合體的建立能夠改變居民的就醫行為，緩解對大醫院門診就診的壓力，合理分散患者流向。想要實現居民的基層首診，就必須改變其就醫偏見，轉變就醫模式，對基層醫療機構充分信任。其次，實現基層首診、逐級轉診，降低了患者的醫療經濟負擔，降低就醫成本。從衛生服務可及性角度說，居民到達基層醫療衛生機構的時間與距離要比到大醫院的短，這也大大地降低了居民看病的間接成本。最后，相對于患者集中涌入大醫院就診，實現患者分流基層，可以改善患者獲得衛生服務的時間及服務質量。由于居民長期的就醫模式不會短期改變，基層首診目標實現的難度較大，基層醫藥不齊全、技術設備落后、全科醫生稀缺，造成居民無法信任并依賴基層首診。這其實也從另一個層面說明醫療保障支付制度的體制欠缺。

4.3 籌資方

由于醫聯體體系內要求整個醫療模式的轉變，在短期內醫療保險機構要針對不同的就醫機構對其報銷的比例進行調整，制定出適合未來模式的新政策。例如：提高基層首診報銷比例，利用價格機制引導居民的就醫行為。但是，目前在實施醫聯體模式的初期，醫療保險機構尚未出臺相關配套措施，也沒有通過強制手段推行首診機制。衛生管理部門在對各級醫療衛生機構考核的體系中，尚未將“雙向轉診”指標納入。同時，在沒有建立激勵和約束等監督機制的情況下，很難變“被動轉診”為“主動轉診”。由于沒有明確的雙向轉診的實施標準與實施流程，因此無法建立和完善雙向轉診的考核與監管機制。

5 對策建議

目前，我國各地區對醫聯體模式進行大量試點，并取得良好的實施效果。但是，面臨各利益相關者的諸多不足與缺點，各個利益集團應采取相應措施適應醫聯體的建設發展。根據研究結果，針對各利益相關者提出以下幾點建議措施。

5.1 針對供方

醫院社會職能將更加明確，將重心轉移至疑難雜癥的解決與科研能力的提高；提升基層醫療機構服務能力，加強全科醫生的醫技水平；完善藥品供應保障機制，采取與政府合作的形式，拓寬基層衛生機構可使用藥品范圍，對于常見病、專科病、慢性病等用藥，滿足基層醫療衛生機構需求。

5.2 針對需方

加強醫聯體建設的宣傳力度，提高居民對醫聯體運行模式的知曉率以及服務能力信任度；想要轉變居民就醫行為的改變，需要各級醫療衛生服務機構、政府、媒體等采用相關媒介加大宣傳力度。例如：利用微信平臺，讓居民充分了解基層機構的就醫環境、醫療設備、醫師人員等基本情況。

5.3 針對籌資方

首先，完善激勵機制。明確政府部門在醫聯體建設中的作用，針對各級醫院由于門診功能淡化而導致的收入下降進行財政補貼，以并彌補利益損失，提高醫院發展的間接積極性。其次，政府部門應該建議適應于全科醫生的人才薪酬體系，提高其待遇水平，建立更加完善的全科醫生培養規劃制度。最后，完善醫療保險制度，重點是對各級醫院的報銷比例進行調整，利用價格機制引導居民的就醫流向，制定彈性醫保報銷比例。對于符合轉診規定的病人享受到更高比例和額度的報銷標準。同時，政府部門加大基層醫療機構財政支持，制定合理政策，鼓勵和支持醫聯體建設，促進分級診療制度實施。