醫患雙方的沖突感知差異性調查分析*

趙卓嘉,徐明臻

(浙江財經大學經濟學院，杭州市 310018)

在當前醫療服務供求矛盾突出的背景下，我國的醫患沖突開始呈現愈演愈烈的態勢。首先，沖突數量急遽攀升。2013年全國共發生醫患沖突7萬件，2014年達到11.5萬件，同比增長超過50%；截至2015年末的10年間，光是醫患沖突重案數就翻了20多倍，且增長勢頭未見遏止。其次，沖突規模不斷擴大。沖突的一方主體已不再局限于患者個人或家庭，對抗的群體性特征愈發突顯，甚至出現了職業醫鬧。再者，沖突烈度顯著提高。沖突升級迅速且后果嚴重，暴力事件屢見不鮮，造成了極其惡劣的社會影響。尤其是高級別的公立醫院，已成為醫患矛盾爆發的集中點，導致本已高負荷運轉的醫護人員心力交瘁，極有可能陷入惡性循環。據此，研究如何切實、有效地化解醫患沖突已成為當務之急，這不僅有助于提升醫院的服務水平與核心競爭力，也有助于維護社會的和諧與穩定。

以往有關醫患沖突的研究主要建立在“經濟人”和“社會人”兩種假設之上：一方面將醫患沖突視作一種經濟行為，嘗試從委托/代理關系[1]、博弈[2]、交易成本[3]等理論視角剖析利益矛盾對雙方行為決策的影響；另一方面則將醫患沖突視作一種社會行為，分別從個體的心理需要[4]、主觀認知[5]、角色要求等角度切入揭示沖突的起因。無論基于何種視角，研究者均清晰地認識到醫患雙方在知識背景、利益訴求、角色定位等多個方面存有顯著差異，這種差異可能會影響他們對于事件的感知和理解，造成雙方的誤解和不滿，進而引發并激化沖突。本次調查即以此為核心，旨在揭示醫患雙方沖突感知的差異性特征，并從結構性視角挖掘可能導致這種差異的主要因素。調查內容包括：(1)醫患雙方對于當前醫患沖突整體水平的感知；(2)醫患雙方對于特定沖突事件的原因及主體責任的感知(通過設置情境案例實現)；(3)醫患雙方對于沖突事件的處理選擇。

1 調查方法與對象

1.1 問卷設計

本次調查采用的問卷分別根據調查對象的不同設置為醫護人員卷和患者卷，兩份問卷均包括三部分的內容：(1)用于調查雙方的基本信息，比如“您的性別是”“你所處的科室是(醫護人員卷)”“您的教育水平是”等等；(2)用于調查當前醫患沖突的整體情況；(3)用于調查醫患雙方對沖突產生的原因和雙方責任的感知以及沖突處理方式的選擇。

以往的研究成果主要聚焦于以下幾個方面：(1)是什么引發了醫患沖突；(2)醫患沖突導致的可能結果；(3)如何解決醫患沖突，且有研究表明個體在感知沖突時主要是對沖突類型和沖突水平的感知，沖突類型是指沖突的原因，沖突水平是指沖突嚴重性和沖突解決的可能性[6]。因此，此研究在問卷中設置了如下問題，例如“您認為案例中的醫患沖突發生的主要原因是什么”“您認為當前社會上的醫患矛盾水平已經達到了什么樣的程度”“請問您在曾經或者現在看病的過程中對醫護人員的總體治療效果滿意嗎(患者卷)”“您認為在日常的醫患沖突中，患者的主要責任是什么”“如果遇到醫患沖突，您更傾向于采用何種方式處理”等。

為了對醫患雙方的感知情況進行比較，在調查問卷中還設計了一個情境案例作為基準。該案例來源于一個現實的醫患沖突事件，具備了詳實豐富的素材，并引起了巨大的社會反響。在問卷設計過程中，對該事件的經過進行了盡可能客觀的陳述，以避免對被訪者造成某種傾向性的引導。

針對設計完成的問卷，組織了一次小規模的測試，分別找到10名醫護人員和10名患者進行填答，并根據其結果對問卷作出了修正。

1.2 樣本抽取

本次調查采用了隨機抽樣的方法。樣本主要來自浙江省杭州市的各級醫院，其中醫護人員的職稱范圍涵蓋主治醫師、執業醫師、主任醫師等；科室包括急診室、藥房、輸液室、兒科、內科、婦科等；患者樣本來自各個科室就診的病患及其家屬。調查的時間為2017年8月1日至2017年8月20日。

2 調查結果

2.1 問卷回收情況

調查現場共發放問卷400份，回收問卷386份，其中有效問卷為379份，包括醫護人員問卷107份，患者問卷272份。樣本的基本信息見表1。

表1 樣本的基本信息(%)

2.2 醫患雙方對于當前整體沖突水平的感知差異

調查數據顯示，有94%的醫護人員和62%的患者認為目前醫患關系處于緊張狀態。其中40%的醫護人員認為醫患關系“很緊張”，而有相同感知的患者比例僅為10%。這說明醫護人員對于當前醫患關系整體形勢的判斷遠沒有患者樂觀，他們對自己的執業環境缺乏安全感。

2.3 醫患雙方對于沖突原因的感知差異

在問卷中，我們提供了一個醫患沖突的具體案例，該案例由一項真實事件改編。為了保證案例內容的客觀性和中立性，如實描述了事件的整個過程，并盡可能保留了醫患雙方的原話，以免對被調查對象造成干擾和引導。對于案例中的事件，醫護人員大多認為導致沖突的主要原因是“病人對醫學知識的不了解”(占31%)以及“醫生和患者之間缺乏溝通”(占25%)。而患者則認為沖突的主要原因是“醫生和患者之間缺乏溝通”(占30%)，其次是“患者家屬對醫生治療期望過高”(占18%)，以及“醫生告知家屬患者死亡消息的方式不當”(占16%)。這一結果直接體現了醫患雙方在沖突原因方面的感知差異。

2.4 醫患雙方對醫患沖突中主體責任的感知差異

對于沖突中醫護人員應當承擔的主要責任，雙方的觀點比較一致，都指出了“合理溝通”的重要性(占比均超過60%)。除此之外，有20%的醫護人員認為醫護人員應當承擔的主要責任是“治療結果不理想”，而患者則認為是“服務態度不好”(占16%)。由此可以看出，醫護人員對于己方責任的理解除了治療過程中的合理溝通之外，更側重治療的結果；與之相區別的是，患者更關注的是醫護人員的態度。

對于患者方面的責任，醫護人員認為主要是“就醫心切，對醫生期望過高”(占34%)，其次是“缺乏相應的醫學知識，對醫生治療方案不理解”(占31%)。患者的觀點與醫護人員比較相似，只是在排序上略有差異(見表2)。值得注意的是，患者對于醫護人員的“不信任”在醫患雙方看來都是導致沖突的重要原因(排名第三位)。

表2 醫患雙方對醫患沖突中患者責任的感知(%)

2.5 醫患雙方在沖突解決方式選擇方面的差異

調查結果表明，醫患雙方都傾向于采用合理合法的方式解決沖突，比如協商、投訴等(占比均超過65%)。相較而言，有更多的患者會選擇求助新聞媒體(占9%)，也有部分會訴諸于暴力；而醫護人員則對沖突保持了寬容的態度，比較愿意“大事化小,小事化了”(占11%)。具體的數據分布見表3。

表3 醫患雙方沖突解決方式的差異(%)

2.6 群體內部的結構性差異

2.6.1 性別差異。以醫患沖突中患者的責任為例，36%的男性醫護人員認為患者方面存在的主要問題是“缺乏相應的醫學知識，對醫生治療方案不理解”，另有31%認為是“就醫心切，對醫生期望過高”，這兩個選項在女性醫護人員中的比例分別是27%和36%；另一方面，男性患者選擇上述兩項的比例分別為31%和28%，女性患者則是8%和54%。這說明無論是醫生還是患者，男性更傾向于從理性的角度分析矛盾的根源，而女性相對更為感性。一旦沖突中的醫患雙方存在性別差異，就極有可能出現責任歸因的區別。

又比如在沖突處理方面，23%的男性醫護人員選擇了“訴訟解決”，女性的比例僅為11%；反之，女性醫護人員選擇息事寧人的比例為14%，而男性僅為6%。在患者群體中，有超過10%的男性患者選擇了向新聞媒體曝光，更有18%選擇了暴力解決，二者均遠超女性患者。這些都與前期的調查結果相吻合，男性相對而言更容易卷入沖突，且選擇的處理方式比較激烈，容易激化沖突。

2.6.2 年齡差異。就年齡差異而言，年長的醫護人員和患者相對更能理性地看待醫患沖突。例如，31歲及以上的醫護人員和患者都更理解病患在就醫過程中的急切心理，認為這是導致沖突的主要原因(占比分別為32%和43%)；但30歲以下的年輕醫護人員，更多把患者的問題歸咎于“文化程度不高、素質低”和“脾氣暴躁”(占比分別為15%和19%)。

2.6.3 教育水平差異。調查結果顯示，不同教育水平的醫護人員對于醫患沖突中己方的責任有著不同的感知。專科以下學歷的醫護人員有24%認為主要原因在于溝通不合理，12%認為是治療結果不理想，13%認為是服務態度有問題；本科及以上學歷的醫護人員更關注治療結果(占比26%)，僅有6%認為是服務態度問題。

在沖突的處理方面，具備高學歷的醫護人員和患者相對都更愿意采用法律訴訟的方式解決沖突，在維護自身權益的時候相對更為理性。

3 討論分析

調查結果顯示，無論是在整體的沖突水平感知，還是特定沖突事件的歸因、沖突主體責任的確定，甚至沖突的應對處理方面，醫患雙方都表現出了明顯的差異。首先，針對醫患沖突整體水平的感知，醫護人員的評價較之患者更為負面，這與當前大量的新聞報道相吻合。相對于日益增長的民眾需求，優質醫療資源的長期供給不足和分布不均不僅給醫護人員帶來了巨大的工作壓力，也進一步加劇了醫院(尤其是高級別公立醫院)的緊張氛圍。在這種狀態下醫護人員的情緒狀態極不穩定，嚴重影響其生活質量和診療活動的開展，甚至成為引發醫患沖突的重要因素[7]。

在尋找沖突原因的過程中，醫患雙方均表現出了利己歸因的傾向，近乎本能地將引致沖突的主要原因歸結為那些外在的、不可控的、不穩定的因素。例如醫護人員傾向于將沖突的主要原因歸咎于病人缺乏相應的醫學知識；反過來，患者則將矛頭指向溝通不暢及醫護人員對負面信息的處理不當。事實上，恰恰是這種對于問題根源的認識的“不同”才是矛盾和爭執的起點。鑒于醫患雙方知識背景的差異，在專業角度看來可以判定為“正常情況”的診療結果很容易被患者理解為失誤或事故[8]。在焦慮、失望的情緒主導下，他們經常會表現得言行過激，無法保持理性。再次，對于沖突中主體責任的判定，醫患雙方都意識到了溝通的重要性。除此之外，醫護人員表現出了較為明顯的結果導向，而患者則表現出來一種過程導向，這種差異可能是由醫患雙方的相對權力地位導致的。在大多數醫患關系中，醫護人員因掌握更多的信息和專業知識而處于主導地位，他們習慣于將治病救人視作自己的責任，而將全力配合視作患者的義務。為此，只要診療的結果是好的、合乎規范的，醫護人員就會認為己方的責任已經完成；一旦出現矛盾沖突，就應該是患者方面的問題，譬如“對醫生和治療的結果持過高的、不合理的期望”，或是“缺乏醫學知識，對治療方案不理解，沒有給予應有的配合”。相反，患者作為相對弱勢的一方，無法從專業角度直接評價診療的結果，只能將診療過程中醫護人員的言行態度作為評判其是否盡責的依據。

沖突感知的差異會導致處理模式的選擇差異。傾向于從理性、認知角度看待和理解醫患矛盾的醫護人員，更具包容的態度，期望“大事化小，小事化了”；而相對感性，傾向于從態度、情感角度看待醫患沖突的患者及其家屬合作意愿普遍較低，更容易表現出激烈的競爭行為。

調查結果也表明：(1)男性群體相比女性更重視自身權益的維護，更容易與他人發生沖突。這種性別差異與生理基礎以及社會環境有關，從這個角度來講，醫護人員不僅要學會控制自己的情緒，也要對不同性別的患者作出區別對待，嘗試采用不同的溝通方式，提供個性化服務。(2)沖突發生的頻率隨著年齡的增長而下降，這是因為隨著年齡和人生閱歷的增長，醫患雙方更容易采用包容和理解的態度對待分歧。(3)醫護人員接受的教育水平越高，相對就會從專業性角度出發進行診斷而容易忽視患者的心理需求。醫護人員在強調治療專業性的同時也要注意提供醫療服務的方式方法。

4 對策及建議

4.1 個體層面

從個體層面來說，醫患雙方在專業知識，認知角度都存在差異，導致患者處于相對劣勢地位，增加了患者在疾病中的無助和焦慮。面對這樣的情況，醫護人員在診療過程中要關注患者及其家屬的心理需要，及時給予支持和安撫；同時要保證患方的知情權和選擇權，注意信息的披露和必要的知識宣導，以端正患方對醫療風險的認知。再者不良的溝通往往是引起醫患沖突的關鍵因素，醫護人員在治療過程要注重提高患者的情感體驗，比如認真仔細傾聽患者講訴、用患者易于理解的方式給患者解釋必要的醫學行為、尊重患者、保證足夠的溝通時間[9]。但是需要注意的是，醫護人員也有著人文關懷的基本需求，需要得到患者和社會的尊重[10]。患者在保障自身利益的同時要理解醫護人員的不易，積極配合醫護人員的工作。

4.2 醫療機構層面

從醫療機構層面來說，醫療機構應當注重提升醫護人員的職業技能，包括專業技能和人際交往技能。要加大監管力度，對醫護人員定期開展醫療知識培訓并且通過一定的考核機制來提高醫護人員的醫療質量。而人際交往技能主要指情緒管理能力和溝通能力。在當前社會形勢下，醫護人員所承受的心理壓力越來越大，情緒管理能力對于醫護人員的工作狀態至關重要。因此,醫療機構要積極關注醫護人員的情緒狀態，可以通過開設情緒管理課程或者打造情緒管理咨詢室對醫護人員的消極情緒進行一定的調節和疏導。此外良好的溝通是和諧的醫患關系建立的前提，醫療機構可以通過場景模擬、角色互換體驗、培訓課程等多種形式提高醫護人員的溝通能力。

對于患者，醫療機構應該不斷完善自身的服務機制，開設意見反饋區并且根據患者所提出的意見進行不斷的優化。也應該考慮到患者醫學知識缺乏的問題，通過微信公眾號、宣傳冊、手機APP等多種渠道加強患者的醫學教育，提升患者基本認知能力，從而在一定程度上減少因為過高的治療期望或者醫學知識的不理解而產生的醫患沖突。

4.3 社會層面

從社會層面來說，新聞媒體在報道醫患沖突事件時，會考慮到公眾對民生問題的關注及對弱勢群體的關心，期待煽情化的文本能夠引發受眾對患者的同情或共鳴[11]，會凸顯一定的主觀性甚至扭曲事實。這樣失衡的報道會加劇醫患雙方的緊張關系，加重醫患信任危機。因此，社會媒體要客觀公正地展現醫療行業的整體形象[12]，保證新聞報道的真實性，避免因為報道的傾向性給醫護人員造成輿論壓力。

總的來說，和諧的醫患關系不是全然的一致和統一，而是“求同存異”。只有在認識差異、承認差異的前提下，才能進行積極有效的溝通，增進彼此之間的信任，保證醫療活動的順利進行。