青島市二級以上綜合醫院感染性疾病科建設現狀與思考

王明民，張靜，孫曉慧

(1.青島市第六人民醫院,山東省青島市 266033；2.青島大學附屬醫院,山東省青島市 266003)

感染性疾病伴隨著人類的發展,嚴重威脅著人類健康，給健康和生命以及社會經濟和社會穩定帶來了嚴重影響。作為占全球 1/5 人口的發展中國家，我國同樣面臨著傳統和新發感染性疾病的雙重威脅[1]，“舊傳染病死灰復燃，新傳染病不斷出現”的嚴峻形勢對感染性疾病的管理與救治提出了新的挑戰與要求。二級以上綜合醫院接診患者數量多,是患者首診就醫的地點之一,做好二級以上綜合醫院感染性疾病科建設對保護人民群眾身體健康具有十分重要的意義[2]。依據《衛生部關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》(衛醫發〔2004〕292號)的要求，我國綜合醫院感染性疾病科于2004年開始設置，著手感染性疾病病人的救治及管理。2015年12月，為了強化感染性疾病的管理，青島市成立了感染性疾病質量控制中心(掛靠在青島市第六人民醫院)，承擔著全市感染性疾病的質量控制管理工作。為了解目前青島市二級以上綜合醫院感染性疾病科的建設與運行現狀，青島市感染性疾病質量控制中心對全市二級以上綜合醫院感染性疾病科基本情況進行了問卷調查及現場檢查。

1 研究對象與方法

1.1 調查對象

調查對象為青島市的37家二級以上綜合醫院，不包括民營醫院、軍隊醫院以及?？漆t院。

1.2 調查方法

采用問卷調查及現場檢查相結合的調查方法。

通過查閱政策法規與文獻資料，根據相關法律、法規和技術規范的要求，自行設計調查問卷，調查內容主要包括以下四個部分：(1)醫院的基本情況；(2)感染性疾病科的設置情況；(3)人員配置情況；(4)科室運行情況。各醫院進行數據收集，填寫問卷并反饋至青島市感染性疾病質量控制中心進行匯總。本次問卷調查共發放問卷37份，回收有效問卷37份，有效回收率為100%。

另外，青島市感染性疾病質控中心按照《衛生部關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》(衛醫發〔2004〕292號)的要求，依據《傳染病防治法》《突發公共衛生事件應急處理條例》《醫療廢物管理條例》《醫院感染管理規范》和《消毒技術規范》等法律、法規和技術規范，擬定了感染性疾病科的質控考核標準，并以此進行現場檢查?，F場檢查時間為2017年6月中旬，感染性疾病質量控制中心委派三組專家委員會成員共15名專家對符合條件的醫院進行現場巡查，實地考察感染性疾病科的運行情況，發現優勢做法以推廣并查找問題進行現場反饋?，F場檢查內容主要為：(1)感染性疾病科管理情況；(2)門診預檢分診管理情況；(3)各門診配置與運行情況；(4)病區配置與運行情況；(5)感染性疾病患者管理情況。

2 結果

2.1 問卷調查情況

2.1.1 醫院的基本情況。此次調查涉及青島市6區4縣共計37家醫院，其中三級醫院16家，二級醫院21家。

2.1.2 感染性疾病科的設置情況。37家醫院中26家設置了獨立的感染性疾病科，設置率為70.27%。13家設有感染性疾病病區，但均未設負壓隔離病房。青島市二級以上綜合醫院感染性疾病科設置情況詳見表1。

表1 青島市二級以上綜合醫院感染性疾病科設置情況[家(%)]

2.1.3 人員配置情況。從事感染性疾病臨床工作的醫務人員共349人，其中，執業醫師152人，執業護士197人。感染性疾病科主任為高級職稱的有21人(80.76%)，在本科室工作年限大于15年的有17人(65.38%)。護士長為中級職稱及以上的有20人(76.92%)。感染性疾病科執業醫師及護師配置情況詳見表2、表3。92.30%的醫院感染性疾病科相關工作人員具備一定的傳染病專業知識，并經專業培訓，但個別醫院感染性疾病科的醫務人員存在專業不對口的情況[3]，例如某醫院感染性疾病科的部分醫生執業范圍不是傳染病專業，而是消化內科專業。

表2 青島市二級以上綜合醫院感染性疾病科執業醫師配置情況[人(%)]

表3 青島市二級以上綜合醫院感染性疾病科執業護師配置情況[人(%)]

2.1.4 科室運行情況。2016年全市設置感染性疾病科病床450張，占總床位數的1.80%，床護比為2.28。年門診量為222 377人次，住院患者11 398人次，床位使用率為95.50%。在26家設置了感染性疾病科的醫院中，有17家的成本核算收支情況為收不抵支。感染性疾病科收住院的主要病種與數量詳見表4。

表4 2016年青島市二級以上綜合醫院感染性疾病科收住院的主要病種與數量

2.2 現場檢查情況

2.2.1 感染性疾病科管理情況。96.15%的醫院均能明確職能管理部門，能夠依據相關法規和規章，制訂相關制度，如門診預檢分診制度、傳染病疫情報告制度、消毒隔離制度、污物處理制度等，完善工作流程，承擔感染性疾病科工作。

2.2.2 預檢分診管理情況。在37家醫院中,獨立的預檢分診臺設置數為29家，而符合標準的有20家(54.05%)。93.10%的醫院均在綜合門診大廳、感染性疾病科門診分別設置了一級、二級門診預檢分診，多數分診人員掌握分診制度及分診流程，門診預檢分診制度建立及落實情況良好。個別醫院存在門診預檢分診臺標識不明顯，與感染性疾病診室距離遠，存在交叉感染、病人脫失的情況，也有醫院存在臨時安排工作人員上崗，對分診工作的制度與流程掌握與執行不夠的問題。預檢分診管理運行與實施情況詳見表5。

2.2.3 各門診配置與運行情況。全市二級以上綜合醫院呼吸道發熱門診、腸道門診、肝炎門診獨立設置率分別為75.68%、89.19%和35.14%。但是發熱門診設置符合標準為12家，比例為32.43%，腸道門診設置符合標準的9家，比例為24.32%，肝炎門診符合標準的6家，比例為24.32%。感染性疾病科用房為臨時板房(簡易房)的醫院有5家，比例為19.23%(詳見表6)。

2.2.4 病區配置與運行情況。13家設置感染性疾病病區的綜合醫院中，有76.92%的感染性疾病病區獨立設置，遠離兒科病房、危重監護病房和生活區，設有面積不小于20平方米的專用消毒室，且設單獨的出入口和入出院處理室。53.84%的病區能實現對流通風，空調系統獨立設置。有38.46%的病區符合不同種類傳染病患者應分室安置、床間距不少于1.1米、病室有明確標志等要求。另外，病區的消毒防護工作如手衛生設施齊全、清潔消毒或滅菌操作得當、空氣消毒、終末消毒、防護用品配備到位，工作人員防護措施符合要求、醫療廢棄物分類裝入專用包裝袋且集中處置等基本符合要求。

2.2.5 感染性疾病患者的管理情況。未設置感染性疾病病區的醫院，均存在將感染性疾病患者收治于非感染性疾病病區的情況，即感染性疾病患者未能達到100%的標準管理?，F場調查發現，盡管感染性疾病病區收治患者均為感染性疾病患者，但各醫院均存在將感染性疾病患者收治到綜合病房進行治療的情況，比較突出的表現在于將傳染性肝炎患者收治到消化內科病房，手足口患兒收治于兒科病區，例如某醫院的消化內科病房住院患者中1/3是慢性乙型肝炎患者。另外，各醫療機構之間感染性疾病科的門診量及出院人數差異較大，患者就診分布不平衡。

表5 青島市二級以上綜合醫院感染性疾病科預檢分診管理運行與實施情況[個(%)]

表6 青島市二級以上綜合醫院感染性疾病科門診配置與運行情況[個(%)]

3 討論

感染性疾病科為醫院特殊職能科室，擔負突發公共事件及重特大感染性疾病的預防與治療工作，具有專業性強、風險高等特點[4]。調查發現26家醫院感染性疾病科基本上按規定配備必要的醫療、防護設備和設施，設立在遠離其他診區的地方，但面臨著以下五點較為突出問題。

3.1 感染性疾病科設置率較高，但是符合標準者較少

調查發現，青島市二級以上綜合醫院感染性疾病科設置率為70.27%，高于呂小芳等[5]所報道的55.2%，與文珊[6]2016年對廣西南寧市的調查結果持平。在37家醫院中,不符合標準的預檢分診臺近一半，而不符合設置標準的呼吸道發熱門診、腸道門診、肝炎門診更是占了大多數。感染性疾病病區中均未設負壓隔離病房。另外在現場檢查中發現感染性疾病門診設置于內科或急診門診內，未設置獨立的掛號收費室、候診區、診室、治療室、隔離觀察室以及檢驗室、放射檢查室、藥房、專用衛生間、處置室、搶救室等，未嚴格區分污染區、潛在污染區和清潔區等。而呼吸道發熱門診、腸道門診為單間診室，腸道門診未能充分發揮作用，超過一半的醫療機構腸道門診就診量為0。真正運行中的發熱門診為45.5%，換言之，超過50%的發熱門診和腸道門診處于應檢狀態而不具備即時應急能力。這與2004年國家原衛生部所規定的二級以上醫院必須建立感染性疾病科這一要求還存在較大差距[7]。

感染性疾病科由發熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統一整合而來，是公共衛生體系的重要組成部分，其收治的患者均具有不同程度的傳染性，體現了公立醫院的公益屬性，并具有很強的正外部性。故在感染性疾病科建設與運行過程中，科室的硬件設施建設、設備購置、人員培養等不應完全依靠醫院和科室的自身經營。首先，政府相關部門應加大對科室的經濟投入力度，加大對其硬件設施建設、設備配置等的扶持力度和資金補償力度，以建立符合政策文件規定標準的感染性疾病科門診與病房，到位的標準投入，一勞永逸；其次，依據相關法規和規章制訂相關制度，完善工作流程，建立符合要求的規章制度并將制度落地，而避免形同虛設。

3.2 人員配置基本合理，但個別醫院存在專業不對口現象

調查結果顯示感染性疾病科醫護比設置較為合理，高級職稱的科室主任和中級職稱及以上的護士長所占比例較大。大部分醫務人員具備一定的傳染病專業知識，并經過了專業培訓，但個別醫院感染性疾病科的醫務人員存在專業不對口的現象。引進和培養感染性疾病專業人員，而非以非專業醫師為主力軍，更不能讓醫生兼職從事感染性疾病科工作。故各級綜合醫院相關業務人員首先須掌握一定的傳染病專業知識，通過系列的學習與培訓，既要培訓有關傳染病防治的法律、法規、部門規章、工作制度，又要培訓感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業暴露處理和防護等內容，并定期進行考核，提高醫務人員的理論水平與操作技能，提高感染性疾病的診療能力和救治水平；其次，通過強化專業人才的引進與培養，注重培養和安排專業性對口的醫務人員到感染性疾病科工作，建立感染性疾病診療醫療及專家團隊，充分發揮人才的引領及傳幫帶作用；另外，積極為感染性疾病科工作人員提供外出學習深造機會，通過交流及學習，促進業務素質和專業水平的提高。

3.3 科室收不抵支，醫務人員收入相對偏低

由于感染性疾病的特殊性，感染性疾病科在建筑布局、功能分區、部門潔污分區與分流、消毒隔離、醫療垃圾收集焚化、污廢水匯集處理及水電消耗等方面有更高的標準和要求，使得感染性疾病科的運營成本明顯高于其他科室，而且為防止醫院就診患者交叉感染，不同病種的感染性疾病需分區收治，這使得感染性疾病科室床位少但占地面積大，床日消耗成本高。調查發現，大部分感染性疾病科在科室成本核算的收支情況表現為收不抵支。由于綜合醫院感染性疾病科的經濟狀況多數為收不抵支,其科室工作人員的感受與待遇也處于弱勢，多數醫院感染性疾病科的發展也相對落后于其他科室。鑒于感染性疾病科的這個現狀，一是應增加醫院的經濟投入力度，增加工作人員收入，改善工作條件，吸引更多的或優秀的醫務工作者加入這個行列中來。增加工作人員收入可以考慮應用發放崗位補助和落實工作人員衛生津貼等方式來進行。二是建議可以適量減少市內二級醫院感染性疾病科病房的設置。建議市內二級醫院只設置感染性疾病科門診而不設病房，三級醫院及區市二級醫院設立病房，以到達減少財力、人力、物力浪費，充分發揮好傳染病醫院作用的目的。

3.4 收治病種以法定傳染病為主

2016年全年青島市二級以上綜合醫院感染性疾病科收住院的前三位病種為慢乙肝及由其引發的肝硬化、手足口病，各系統(呼吸、泌尿、腸道等)感染。這與黃富禮等[3]的研究結果相似?？紤]到青島市胸科醫院為結核病歸口定點治療醫院收治結核病患者，擁有負壓隔離病房，青島市第六人民醫院為傳染病專科醫院，收治包括AIDS、出血熱、發熱伴、水痘、麻疹、腮腺炎、肝炎等傳染病患者。針對于此，應該發揮好傳染病醫院、胸科醫院和綜合醫院感染性疾病科的互補協同作用，相互合作、支持，而非無序的競爭。傳染病醫院要發揮應有的傳染病綜合診治能力，做好醫院感染性疾病科轉入患者的診治工作，將自身獨有技術設備與綜合醫院感染性疾病科共享，感染性疾病科做好到綜合醫院就診的傳染病患者的診治，借助綜合醫院專業支撐力度大這一優勢做好有合并疾病或并發癥患者的救治，加強與傳染病醫院的溝通與交流，以利于感染性疾病診療工作的開展。

3.5 收治患者未達到100%標準管理

現場檢查發現，感染性疾病患者未能達到100%標準管理，存在將感染性疾病患者收治于非感染性疾病病區的情況。故應該推行感染性疾病患者標準化管理，用好醫院的感染性疾病科門診與病房，不可將感染性疾病患者收治到普通病房。加強監督管理，避免交叉感染，預防疾病傳播，當醫院不具備消毒隔離及收治傳染病患者的條件與能力時，不允許收治感染性疾病患者，尤其是不得將國家法定傳染病患者收治于普通病房治療，這需要醫院按照國家《傳染病防治法》及傳染病診療常規開展工作。