新醫(yī)改形勢(shì)下城市公立醫(yī)院績(jī)效考核體系研究*

孫志霞

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南市 250012)

2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)[2009]6號(hào))，標(biāo)志著國(guó)家新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革拉開(kāi)序幕。推進(jìn)公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一，而公立醫(yī)院改革的重要難題是“人”的問(wèn)題，即如何在保證醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)上，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的問(wèn)題。就我國(guó)城市公立醫(yī)院的現(xiàn)狀來(lái)看，績(jī)效考核作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的激勵(lì)手段和“指揮棒”作用，一直被顯著弱化[1]。因此，如何尋求更有效的激勵(lì)機(jī)制，在新醫(yī)改的形勢(shì)下構(gòu)建一套切實(shí)可行、科學(xué)有效的績(jī)效考核體系，是醫(yī)院管理者必須深入思考并亟待解決的問(wèn)題。

1 我國(guó)城市公立醫(yī)院績(jī)效考核現(xiàn)狀分析

我國(guó)城市公立醫(yī)院的績(jī)效考核發(fā)展歷程大致劃分為四個(gè)階段，即計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期、體制轉(zhuǎn)軌時(shí)期、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期和現(xiàn)階段的新醫(yī)改時(shí)期。從目前情況來(lái)看，絕大多數(shù)城市公立醫(yī)院的績(jī)效考核體系不夠完善，從績(jī)效計(jì)劃到結(jié)果反饋的各環(huán)節(jié)中存在不同程度的問(wèn)題。

1.1 績(jī)效考核戰(zhàn)略導(dǎo)向不明確

我國(guó)城市公立醫(yī)院的績(jī)效考核體系，一般忽略戰(zhàn)略導(dǎo)向和長(zhǎng)期指標(biāo)。具體表現(xiàn)為績(jī)效考核戰(zhàn)略目標(biāo)不明確、戰(zhàn)略目標(biāo)與考核重點(diǎn)結(jié)合不夠等，這些問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)對(duì)績(jī)效考核的導(dǎo)向作用無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

1.2 績(jī)效考核體系設(shè)計(jì)不科學(xué)

醫(yī)院是特殊的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)院績(jī)效考核具有崗位復(fù)雜、考核面廣、指標(biāo)量化困難等特點(diǎn)。醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的選取容易偏重于財(cái)務(wù)指標(biāo)，而財(cái)務(wù)指標(biāo)權(quán)重過(guò)大會(huì)造成醫(yī)院的趨利行為，不利于醫(yī)院保持公益性質(zhì)。

1.3 績(jī)效考核結(jié)果反饋不及時(shí)

績(jī)效考核結(jié)果的反饋是績(jī)效考核的重要環(huán)節(jié)。績(jī)效考核能否達(dá)到預(yù)期目的，在很大程度上取決于績(jī)效反饋的實(shí)際效果。很多公立醫(yī)院沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到績(jī)效考核反饋的重要性，忽視了績(jī)效考核結(jié)果反饋的作用發(fā)揮。

1.4 績(jī)效考核信息化水平不高

在績(jī)效考核指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)采集和整理計(jì)算方面，不少醫(yī)院通過(guò)手工錄入的方式進(jìn)行。推動(dòng)績(jī)效考核信息化，簡(jiǎn)化考核數(shù)據(jù)的歸集、處理等工作，有利于提高績(jī)效考核工作的效率和準(zhǔn)確性。

2 新醫(yī)改形勢(shì)下的城市公立醫(yī)院績(jī)效考核體系構(gòu)建

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，國(guó)家對(duì)于城市公立醫(yī)院的績(jī)效考核原則、考核內(nèi)容、考核重點(diǎn)等提出了一系列相關(guān)的政策要求。明確強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院績(jī)效考核要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，重點(diǎn)突出功能定位、職責(zé)履行、費(fèi)用控制、運(yùn)行績(jī)效、成本控制和患者滿意度等考核指標(biāo)。同時(shí)，要求政府和主管部門對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核切實(shí)履行監(jiān)督管理職責(zé)，從這一角度看，政府和主管部門針對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核指標(biāo)體系不僅對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核工作起到指引作用，也應(yīng)作為公立醫(yī)院績(jī)效考核體系構(gòu)建的基礎(chǔ)和依據(jù)[2]。

2.1 城市公立醫(yī)院綜合目標(biāo)績(jī)效考核的體系框架

通過(guò)對(duì)我國(guó)城市公立醫(yī)院績(jī)效考核現(xiàn)狀研究和現(xiàn)行績(jī)效考核模式的對(duì)比分析，結(jié)合醫(yī)院績(jī)效考核相關(guān)基礎(chǔ)理論，嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策要求，立足于醫(yī)院績(jī)效考核工作實(shí)踐，提出在新醫(yī)改背景下城市公立醫(yī)院具有實(shí)用性和科學(xué)性的績(jī)效考核體系框架。即以平衡計(jì)分卡為理論基礎(chǔ)，以體現(xiàn)醫(yī)院公益性及提高患者滿意度為導(dǎo)向，以質(zhì)量控制和崗位工作量為核心，以疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)和以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)等為考核工具，兼顧成本管理與控制的城市公立醫(yī)院綜合目標(biāo)績(jī)效考核體系[3]。

2.2 城市公立醫(yī)院綜合目標(biāo)績(jī)效考核的指標(biāo)及權(quán)重設(shè)置

建立一套科學(xué)合理、符合公立醫(yī)院自身管理要求的績(jī)效考核指標(biāo)體系，是醫(yī)院績(jī)效考核工作的核心內(nèi)容。根據(jù)平衡計(jì)分卡理論，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的性質(zhì)和城市公立醫(yī)院的管理特點(diǎn)，將績(jī)效考核指標(biāo)分解為患者、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)和財(cái)務(wù)四個(gè)維度[4]。綜合目標(biāo)績(jī)效考核體系的指標(biāo)設(shè)置見(jiàn)表1。

表1 綜合目標(biāo)績(jī)效考核指標(biāo)內(nèi)容及權(quán)重表

3 綜合目標(biāo)績(jī)效考核體系的具體實(shí)施

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院是大學(xué)直屬的國(guó)家衛(wèi)生健康委委管醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健于一體的大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。根據(jù)山東省省委和省府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》，醫(yī)院自2016年6月1日起實(shí)施公立醫(yī)院改革，取消藥品加成。與此同步該院?jiǎn)?dòng)績(jī)效改革，綜合目標(biāo)績(jī)效考核體系在全院范圍內(nèi)落地實(shí)施。

3.1 綜合目標(biāo)績(jī)效考核的組織體系

醫(yī)院綜合目標(biāo)績(jī)效考核的組織體系分為醫(yī)院和科室兩個(gè)層級(jí)。醫(yī)院層面成立績(jī)效考核委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)和人事處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、計(jì)財(cái)處等處室負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)醫(yī)院績(jī)效考核方案的制定和調(diào)整，下設(shè)工作部門(計(jì)財(cái)處、績(jī)效考核辦公室)負(fù)責(zé)醫(yī)院績(jī)效考核的具體實(shí)施。科室層面設(shè)立績(jī)效考核小組，負(fù)責(zé)科室績(jī)效獎(jiǎng)金的二次分配和績(jī)效考核的相關(guān)工作。醫(yī)院績(jī)效考核組織體系見(jiàn)圖1。

圖1 綜合目標(biāo)績(jī)效考核組織體系

3.2 綜合目標(biāo)績(jī)效考核的實(shí)施體系

醫(yī)院綜合目標(biāo)績(jī)效考核由科室績(jī)效考核、管理崗位績(jī)效考核、職工績(jī)效考核三個(gè)層次組成，構(gòu)建成三位一體的績(jī)效考核實(shí)施體系。其中，科室績(jī)效考核和管理崗位績(jī)效考核均分為三個(gè)部分，醫(yī)院綜合目標(biāo)績(jī)效考核實(shí)施情況見(jiàn)表2。

表2 綜合目標(biāo)績(jī)效考核實(shí)施情況

3.3 綜合目標(biāo)績(jī)效考核工具的整合應(yīng)用

在公立醫(yī)院績(jī)效考核工具的選擇上，RBRVS的工作量點(diǎn)數(shù)對(duì)于醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目的績(jī)效考核尤其是外科科室手術(shù)項(xiàng)目的考核具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠真實(shí)客觀地反映出風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)含量，公平體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)價(jià)值。但是，RBRVS在對(duì)于內(nèi)科系統(tǒng)工作量的考核中略顯勉強(qiáng)，所以同時(shí)引入DRGs和病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)對(duì)于內(nèi)科科室的工作量績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)。以上幾種績(jī)效考核工具有機(jī)整合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高了醫(yī)院工作量考核的科學(xué)化水平(見(jiàn)圖2)。

圖2 綜合目標(biāo)績(jī)效考核工具應(yīng)用圖

3.3.1 RBRVS的應(yīng)用。RBRVS目前是國(guó)際公認(rèn)的對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值單獨(dú)定價(jià)的公允系統(tǒng)，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)每年都要對(duì)這個(gè)項(xiàng)目和系數(shù)進(jìn)行修訂。該理論成果先是引入我國(guó)的香港、臺(tái)灣地區(qū)用于醫(yī)院績(jī)效分配，近年來(lái)被更多城市公立醫(yī)院借鑒并加以應(yīng)用。

使用RBRVS進(jìn)行績(jī)效考核，是將醫(yī)院能夠收費(fèi)的診療項(xiàng)目分別賦予點(diǎn)數(shù)值，然后根據(jù)醫(yī)院績(jī)效的預(yù)算水平和工作量歷史值計(jì)算出點(diǎn)單價(jià)。由于醫(yī)院內(nèi)科科室的可收費(fèi)執(zhí)行項(xiàng)目較外科科室來(lái)說(shuō)相對(duì)較少，用RBRVS評(píng)價(jià)內(nèi)科科室工作量時(shí)就會(huì)出現(xiàn)困難,所以RBRVS側(cè)重于對(duì)手術(shù)科室的考核[5]。

3.3.2 DRGs和CMI的整合應(yīng)用。DRGs是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、治療方式、病癥嚴(yán)重程度等因素，將病人分入若干診斷組。此方法運(yùn)用到公立醫(yī)院的績(jī)效考核中，將臨床過(guò)程相近和資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惓扇舾蓚€(gè)組別，因同組之內(nèi)的病例具有同質(zhì)性，對(duì)醫(yī)院住院服務(wù)產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)化并通過(guò)計(jì)算得到權(quán)重后，就能夠客觀地反映出不同類型醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平，從而為醫(yī)院績(jī)效提供客觀準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效進(jìn)行科學(xué)比較和評(píng)價(jià)。

DRGs組數(shù)的多少反映了治療范圍的大小，CMI的大小則反映了治療難度的高低。與此相對(duì)應(yīng)，DRGs組數(shù)重點(diǎn)考核科室的覆蓋病種和醫(yī)療技術(shù)范圍，CMI值則通過(guò)疾病嚴(yán)重程度重點(diǎn)考核科室收治病例的平均技術(shù)難度。由此，以DRGs為基礎(chǔ)計(jì)算各個(gè)科室的CMI，進(jìn)行住院服務(wù)工作量(特別是內(nèi)科科室)的績(jī)效考核，即用CMI為系數(shù)對(duì)工作量賦以權(quán)重，通過(guò)DRGs組數(shù)與CMI系數(shù)的整合使用，客觀考核科室服務(wù)的技術(shù)難度和服務(wù)能力，進(jìn)而精準(zhǔn)體現(xiàn)科室的工作量績(jī)效[6]。

計(jì)算各科室CMI的具體方法：

某個(gè)科室的CMI=該科室的DRGs總權(quán)重/該科室的全部住院病例數(shù)

某科室的DRGs總權(quán)重=∑(某DRGs權(quán)重×該DRGs的病例數(shù))

某DRGs權(quán)重=該DRGs組內(nèi)病例的次均費(fèi)用/該科室全體病例的次均費(fèi)用

可見(jiàn)，不同科室計(jì)算出來(lái)的CMI是不同的，CMI值越大，說(shuō)明該科室收治病人的復(fù)雜程度越高，該科室的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度越大。以齊魯醫(yī)院2017年某月住院服務(wù)量數(shù)據(jù)為例(見(jiàn)表3)，A、B、C三個(gè)科室提供的住院服務(wù)量是相同的，但當(dāng)綜合考慮其收治病例的難度和復(fù)雜程度并經(jīng)過(guò)CMI值調(diào)整后，其住院服務(wù)量的績(jī)效分值有所不同，由此客觀體現(xiàn)出三個(gè)科室技術(shù)服務(wù)價(jià)值的高低。這一考核方法在國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院績(jī)效考核中應(yīng)用，可以鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)生關(guān)注對(duì)疑難危重癥的診治，規(guī)范醫(yī)療行為，與國(guó)家醫(yī)改中關(guān)于分級(jí)診療的政策要求是相契合的。

表3 齊魯醫(yī)院2017年某月住院服務(wù)量績(jī)效計(jì)算明細(xì)表

4 結(jié)論

本研究明確了我國(guó)城市公立醫(yī)院在新醫(yī)改形勢(shì)下構(gòu)建績(jī)效考核體系的重要性和必要性，探索提出新醫(yī)改背景下的城市公立醫(yī)院績(jī)效考核體系——基于平衡計(jì)分卡的綜合目標(biāo)績(jī)效考核體系。以平衡計(jì)分卡為理論基礎(chǔ)，綜合利用目標(biāo)管理、關(guān)鍵指標(biāo)考核等方法，以體現(xiàn)醫(yī)院公益性及提高患者滿意度為導(dǎo)向，以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為核心，兼顧成本管理與控制。該體系一方面引導(dǎo)醫(yī)院承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，落實(shí)國(guó)家醫(yī)改的政策要求，另一方面引導(dǎo)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，滿足自身可持續(xù)發(fā)展的需求。綜合目標(biāo)績(jī)效考核體系的有效實(shí)施可基本實(shí)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)改要求和醫(yī)院內(nèi)在發(fā)展需求的統(tǒng)一，保持醫(yī)院公益性和調(diào)動(dòng)職工積極性的統(tǒng)一，醫(yī)院社會(huì)效益和可持續(xù)發(fā)展的統(tǒng)一，對(duì)于新醫(yī)改形勢(shì)下的城市公立醫(yī)院績(jī)效考核工作具有一定的參考和借鑒意義。