從省內(nèi)到跨省，急需信息“高速公路”

隨著居民收入水平的提高，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求也越來越高，從而導(dǎo)致更多的參?；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)。從已有數(shù)據(jù)分析可知，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的異地就醫(yī)占到了總數(shù)的一半以上。異地就醫(yī)現(xiàn)象的普遍化，推動了異地就醫(yī)直接結(jié)算的改革，然而，直接結(jié)算如何才能又快又安全？

從省內(nèi)異地就醫(yī)到跨省異地就醫(yī)

異地就醫(yī)直接結(jié)算的實施是循序漸進(jìn)的過程。2009年，人社部《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》提出“鼓勵異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算”；2014年，人社部《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》提出“在實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，加快推動跨省異地就醫(yī)的直接結(jié)算”。到2016年，全國已有多個省份實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的實現(xiàn)，為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算提供了良好的基礎(chǔ)。首先，各省已經(jīng)建立了統(tǒng)一的結(jié)算信息系統(tǒng)，有些省份還借此實現(xiàn)了省內(nèi)醫(yī)保目錄的統(tǒng)一、提高了統(tǒng)籌層次，這為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算打下了物質(zhì)基礎(chǔ)，并為跨省結(jié)算平臺的建設(shè)提供了經(jīng)驗。其次，省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的實踐經(jīng)驗表明，其并未對參?；颊叩木歪t(yī)地選擇帶來顯著影響，也未對各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?；鹬С鰩聿豢煽氐膲毫?，這為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策影響提供了參考性證據(jù)。

目前正在推進(jìn)的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策框架，可以用三句話來概括，即就醫(yī)地目錄、參保地報銷政策、就醫(yī)地管理。其中，就醫(yī)地目錄是指按照就醫(yī)地的藥品報銷目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費用認(rèn)定；參保地報銷政策是指使用參保地的報銷比例進(jìn)行報銷；就醫(yī)地管理是指異地就醫(yī)管理納入就醫(yī)地的醫(yī)保管理中。

在上述框架下，異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程為：首先患者向參保地備案，而后到醫(yī)院就醫(yī)；就醫(yī)完畢后，按照就醫(yī)地目錄計算費用，信息同時傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；參保地根據(jù)信息，按照本地報銷比例計算出醫(yī)保支付費用和患者自付費用，并將信息傳回就醫(yī)地醫(yī)院，患者僅支付個人自付費用即可；患者的就醫(yī)和費用明細(xì)信息在5個工作日內(nèi)傳回至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在上述流程的背后是各地醫(yī)保基金的清算：參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照兩個月的預(yù)付額預(yù)先支付給就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)卣呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)支付患者費用。

外出就醫(yī)人數(shù)沒有明顯變化

通過省內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算的實踐證明，直接結(jié)算對異地退休、異地居住和常駐異地工作人群的就醫(yī)分布并不產(chǎn)生實質(zhì)性影響；理論上，對就醫(yī)分布產(chǎn)生影響的主要是轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的異地就醫(yī)患者。

筆者所在的課題組自跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作開始實施起，就承擔(dān)了該項工作的評估課題，并持續(xù)至今。2017年，課題組在山西、吉林、河南、福建、北京、安徽、寧夏等省（區(qū)、市）進(jìn)行了實地調(diào)研，并就直接結(jié)算對參保患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸬臐撛谟绊戇M(jìn)行了評估。

結(jié)果顯示，直接結(jié)算為參?；颊吖?jié)省的來回報銷間接費用在人均2200元左右，極大地便利了異地就醫(yī)參?；颊?；73%的醫(yī)院表示對就醫(yī)秩序沒有什么影響，25%的醫(yī)院表示有利于形成良好的就醫(yī)秩序；并未發(fā)現(xiàn)直接結(jié)算后外出就醫(yī)人次數(shù)有明顯變化。

基層直接結(jié)算更方便農(nóng)民工

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為國務(wù)院的重大戰(zhàn)略部署，將得到持續(xù)、深入的推進(jìn)。未來發(fā)展可從下面幾個層面來理解：

工作推進(jìn)的層面。根據(jù)國務(wù)院常務(wù)會議的決定，要擴(kuò)大直接結(jié)算范圍，把外出就業(yè)農(nóng)民工和雙創(chuàng)人員納入，并接入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。之所以有這樣的安排，主要是因為農(nóng)民工是當(dāng)前我國流動人口的主體，在1.7億外出就業(yè)農(nóng)民工中，有2/3并未參加就業(yè)地的職工醫(yī)保，而是參加流出地的居民醫(yī)保。在這樣的情況下，他們迫切需要異地就醫(yī)直接結(jié)算。

農(nóng)民工群體多數(shù)年輕力壯，健康狀況良好，他們的需要主要是門診服務(wù)。下一步，要積極把門診服務(wù)納入直接結(jié)算。國家醫(yī)療保障局已在一些地區(qū)試點門診納入直接結(jié)算，相信很快會有更大范圍的實施。另外，要將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入直接結(jié)算，不僅有助于門診服務(wù)的結(jié)算，也可以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、助推分級診療。

提升醫(yī)保治理能力的層面。全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，有助于實現(xiàn)就醫(yī)信息、醫(yī)保信息的標(biāo)準(zhǔn)化和透明化，從而提升醫(yī)保的監(jiān)管能力。原來的醫(yī)保信息系統(tǒng)是地區(qū)分割的，信息標(biāo)準(zhǔn)不一、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)不一，各地的信息不僅難以交換，而且相互之間不能進(jìn)行比較。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算等于將構(gòu)建一個跨省的、標(biāo)準(zhǔn)化的信息“高速公路”，以此為標(biāo)準(zhǔn)改造和升級各地區(qū)信息系統(tǒng)，將是提升醫(yī)保治理能力的重要途徑。

在深入推進(jìn)醫(yī)改、特別是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的層面?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算通過全國性的聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療服務(wù)信息的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，將構(gòu)建全國性的、可比較的、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)市場體系，有助于不同地區(qū)、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率的提升。