直接結算動了誰的奶酪

任何一種醫療保障制度都必須承擔兩方面的任務：有效購買高質量的服務和產品，同時保證受益者能夠獲得高水平的保障；以盡可能低的成本高效率地向受益者提供各種保障服務。醫保跨省異地就醫住院費用直接結算屬于后者中的一項舉措。異地就醫直接結算的核心是保證這種醫療保障制度能夠及時地對異地就醫者實現它的保障功能、節省異地就醫者的就醫成本，從而提高醫療服務的可及性。只是，這樣的構想如何才能順暢實現？

兩個基金池都面臨風險

國家醫療保障局成立前，人口流出地與流入地的醫保往往由不同的部門管理，由于兩地管理部門、政策和平臺的差異，導致信息難以有效地打通交流，這種碎片化的管理體制是以往醫保異地就醫直接結算面臨的最主要障礙。國家醫保局的成立實現了國家層面上的醫保統一管理，“全國一盤棋”可以極大地節省各方“協調”所帶來的管理成本。并且，醫保局是全國居民基本醫療保險的單一購買者，擁有足夠強大的市場力量與醫療服務提供者協商，以保證醫療服務提供者與購買者協同地推行異地直接結算措施。但是，要實現異地就醫直接結算有一些問題仍需要充分關注。

異地就醫人口的流入地和流出地有各自的醫保基金“水池”，直接結算可能會使兩地基金都面臨新的風險。

一般而言，人群流動常見的情形是從社會經濟發展水平相對較低的地方流向社會經濟發展水平較高的地方，即便是按流出地的補償方案實行，因為費用的基數更大，流出地的基金水池也必定要支付更高的費用，由此可能面臨基金超支的風險。針對這個問題，可以選擇的一個對策是將流出地分為不同的類別，經過測算，針對各類分別制訂不同的補償方案。

對流入地而言，其醫保基金中沒有包括直接補償給外地就醫者的份額。如果直接使用流入地的醫保基金進行墊付，則可能會使流入地的醫保基金水池極不穩定，從而影響到對當地受益人群的保障。

解決這一問題至少有兩種選擇：第一是單獨拿出一筆經費設立異地就醫直接結算基金用于異地結算費用的預先墊付。可以由流出地出資設立或由中央出資設立。實際上，異地就醫直接結算的費用最后還是由流出地的醫保基金來償付，所以建立這個基金只需要一次性的出資，它只起到一個臨時墊付的作用。需要指出，從長期運行來看，對于流入地的醫保基金“水池”、尤其是相關的定點醫療機構來說，有沒有預付基金的保證，是能否確保異地直接結算有序而穩定推行的一個重要因素。第二，建立充分有效的全國性直接結算平臺，它足以保證可以實時完成所有異地就醫直接結算。

“額外”管理成本應合理分擔

對于流入地而言，醫保機構不得不承擔流入人口就醫直接結算的各項“額外”服務工作，自然會增加管理成本。這些成本主要包括兩個方面：計算機管理信息系統的建立及維持和管理機構中異地結算相關服務部分的分攤成本。

試按地級市統籌的模式初略設想：全國有300多個地級市，各自有自己的服務包和補償方案設計，相互之間也許有很大的差異，一個社會經濟發達的人口流入地可能要面臨來自不同流出地、數量不確定的流入人口，要為他們提供醫療保障服務，準備充分而又不會閑置的管理資源，顯然不是一項輕松的任務。完成這一任務的管理成本由誰承擔？或如何在流出地、流入地及定點醫療機構中分擔？這是一項需要研究并由管理機構做出決策的議題。

建議尋找一項指標，按該項指標來計算分攤的成本，例如，按每年實際完成的異地結算人數。當然，這筆費用最終由誰來出也是一個需要研究的議題。

異地就醫直接結算尚在起步階段，實現完全意義上的直接結算，可能需要追加投入相當大的管理資源，因此，明確并合理分攤管理成本也是確保異地直接結算長期穩定運行的一個不可忽視的重要因素。

對于任何一種保險，都有可能發生投保人利用自身的信息優勢做出損害承保人利益的事情，其中最為嚴重的形式就是騙取保費。這就會直接沖擊到醫保的基金安全，使其偏離正常的消長軌道。

異地就醫直接結算的管理能力建設和資源投入的相當部分，就是要應對這種情形，有效地防范道德危害，并且要建立起一種激勵機制，使流入地的醫保管理部門和醫療服務機構有積極性高度重視并充分動員來做好防范工作。這里，一方面需要責任心，另一方面是技術性的規范與操作。

受益者和提供方需要配合

異地就醫直接結算的過程，也是一個醫保管理者、醫療服務提供者和醫保受益者協同互動的過程，因而受益者的認知和配合就是一個重要的因素。

經驗表明，由于受益者缺乏對相關政策及操作過程的了解，異地直接結算無法完成，這項政策所希望的實現即時保障功能、降低就醫者成本的作用也就發揮不出來。因此，有關部門一定要采取各種有效的形式，反復向目標群體宣傳、講解政策，特別要以簡明的方式讓他們理解需要的信息和過程，從而能在操作直接結算時順暢配合。這是一項費時費力的工作，也需要相應的管理資源支撐，否則難以落到實處。

當然，流入地的醫療服務機構是異地就醫直接結算環節中一個至關重要的節點，它的態度和行為對于結算工作的平穩運行有決定性的影響，這需要醫療服務購買者（醫保局）與之協商，通過契約（合同或協議等）的形式予以規范。