重慶彭水：從“單兵”到“集團”

近年來，重慶市彭水縣在建立整合型基層醫療服務體系上做了有益的探索，針對過去鄉鎮衛生院自主管理、獨立運行、無序競爭、能力不足等問題，通過整合基層醫療衛生機構管理職能等一系列改革措施，將全縣域內鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構高度整合為一個橫向的、緊密的聯合體，形成醫療集團，使全縣基層醫療衛生機構管理能力得到切實加強，財政投入得到有效保障，服務供給能力得到明顯提升，縣域內就診率顯著提高，分級診療效果明顯，基層首診、雙向轉診態勢基本形成，較好實現基層綜合醫改目標。

單獨設立農村衛生管理中心

彭水縣共有40家基層醫療衛生機構，含36家鄉鎮衛生院和4家社區衛生服務中心。改革前，40家基層醫療衛生機構管理水平參差不齊，目標定位準確性差，服務能力高低不一。自2009年新一輪醫改啟動后，該縣從管理體制上入手，推行集中統一的整合型管理模式，獨立設置農村衛生管理中心。在縣衛生計生委領導下，全面負責基層醫療衛生機構的管理，將全縣40家基層醫療衛生機構從“單兵”變為“集團”，實行人、財、物集中統一管理。

管理中心作為管理層，統籌規劃基層醫療衛生機構資源配置與發展前景，并綜合管理成員單位的人、財、物和運行。同時，統一制定基層醫療衛生機構目標任務和績效考核評價體系并組織實施。在此基礎上，設立基本藥物采購聯合體和專門藥品會計對基本藥物采購進行監管，并對服務能力弱、管理水平低的成員單位進行直接參與幫扶或管理，推行實施鄉村衛生服務一體化管理，制定村衛生室考核評價體系。通過管理職能的整合，實現了資源共享，強化了整體效能。

構筑統收統支“資金池”

改革前，各基層醫療衛生機構獨立核算，部分條件較差的衛生院效益差，形成惡性循環，發展極不平衡。為此，該縣構筑“資金池”，增強統籌發展能力。

管理中心統一提取各成員單位業務收入的10%和醫療純收入的10%，整合閑散資金、衛生事業經費及部分成員單位原有積累資金構筑“資金池”。按成員單位年收入1%，提取醫療風險基金，統一購買醫療責任險。同時，統一收支預算管理，規范基層財務運行。各成員單位所有收入統一存入會計中心賬戶，日常開支由會計中心按預算和集團總部審核意見，每月統一核撥。建立了網絡會計核算系統，動態掌握成員單位及集團財務資金運行情況。

在此基礎上，統一決策審批，強化社會監督。較大支出須集團總部審批后統一開支，重大事項需縣衛生計生委集體研究同意后由集團總部統一實施。對成員單位財務收支，領導、職工績效考核等情況統一公開。此外，整合使用政府補助。該縣財政將基本公共衛生服務補助、重大公共衛生專項補助、基礎設施建設等資金，按標準統一撥付給管理中心，由管理中心根據各基層醫療衛生機構服務完成情況和發展情況，打捆使用，提高了資金的使用效率。通過改革，該縣在管理中心設置會計核算中心，對全縣基層醫療衛生機構財務集中核算管理，統收統支，扶貧助弱，形成均衡發展的良好態勢。

用好綜合考核“指揮棒”

改革后，該縣探索建立了“突出崗位、淡化身份，突出業績、淡化資歷，拉開差距、有升有降和質量至上、效率優先”的績效考核分配新機制，將監管職能高度整合，由管理中心使用，較好地發揮了綜合考核這一“指揮棒”作用，有效地調動了基層醫療衛生機構的發展動力和基層醫務人員的積極性。

為此，該縣調整績效考核指標，合理設置基本醫療、公共衛生服務和其他指標權重。加大獎勵性績效分配比例，由40%提高到不低于70%。同時轉變績效考核方式。由管理中心統一管理核定各成員單位的績效工資總量，提高績效工資總額中基本醫療、公共衛生服務和單位成本控制權重，提高管理人員工資中機構考核結果權重，提高職工個人績效工資中服務數量、服務質量、服務態度、群眾滿意度等情況權重。按年初下發的考核目標，對各成員單位進行季度隨機考核和年終全面考核。單位考核結果分優秀、合格、基本合格、不合格4個等次。其結果不僅運用于績效總額的核定，還運用于院長績效工資發放和單位績效工資“托底”。

基層首診全面實現

彭水縣實施基層醫療衛生機構集團化管理，橫向聯合，抱團發展，形成了整合型的基層醫療服務體系。

該縣基礎條件大為改觀，服務能力日益增強。近年來，管理中心共投入2.5億元，新改擴建鄉鎮（社區）衛生院40家，實現標準化全覆蓋。在重慶市大部分區縣基層醫療服務量呈連續下降的情況下，彭水縣基層醫療衛生機構門急診、出院人次量一直呈上升趨勢，2017年門急診、出院人次較上一年度同比增長14.3%、 16.2%。

該縣基層首診全面實現。醫保數據顯示，2017年，縣域內一級及以下醫療機構醫療保險報銷人次占縣域內總報銷人次的86.3%，其中門急診人次占87.1%、出院人次占78.5% 。從衛生直報系統數據看，2017年，縣域內一級及以下醫療機構總就診人次占全縣總就診人次為72.5%。

基層發展持續有力。通過綜合改革實現了資金滾動、統籌使用于各成員單位，彌補了基層醫療衛生機構發展資金不足，加快了基礎設施建設及醫療設備配置投資進度，克服了原鄉鎮衛生院不敢投、不愿投、無力投的困境局面，有效推進各成員單位統籌、協調、均衡、共同、全面發展。管理中心“資金池”中累計資金近3億元，已累計使用近2億元，用于鄉鎮衛生院標準化及分院建設、基層醫療衛生機構配置更新醫療設備、補繳鄉鎮衛生院（社區）職工“三險一金”等，較好地保障了基層醫療衛生機構的可持續發展。