揚州：筑牢基層服務體系“夾心層”

按照揚州市的規劃，到2020年，揚州市18家農村區域性醫療衛生中心全部成為二級醫院，實現300多萬農民群眾以遠低于二級醫院的花費，在家門口看上病，看好病。

截至去年年底，江蘇省揚州市的城鎮化率達到66.05%，比全國平均水平高出一大截。醫療衛生服務體系如何順應經濟相對發達地區撤鄉并鎮的大趨勢，為更多新市民提供便利、優質的服務？“淮左名都”揚州的做法是投資11.33億元建設18家農村區域性醫療衛生中心。2017年年底，這些農村區域性醫療衛生中心已建成投用，不同于傳統三級基層醫療網絡的建設標準，中心全部按照二級醫院標準建設，這一適應鄉村振興戰略和城鄉融合發展的全新嘗試，使原本薄弱的基本醫療衛生服務體系有了厚實的根基。

看病從一天到一小時

揚州市儀征市大儀鎮街道的陳久宏女士有兩個漂亮可愛的女兒，兩個女兒看病經歷的對比，讓她對家門口的新醫院贊不絕口。

以前，陳久宏一家看常見病，一般就在家附近的大儀鎮中心衛生院（老院）。基本的感冒發燒，在這里都能處理，但衛生院沒有兒科。大女兒小時候，一有點頭疼腦熱，一家人就得借朋友的車，跑到揚州市里的醫院看病。“去一趟揚州，僅在路上就要花費近1個小時。而到醫院后，候診、掛號、化驗血象每個地方都要等，一來一回少說也要一天時間。小孩子又寶貝得很，去輸個液，每次都要三四個大人陪著，很煩。”

這樣的情況近年來得以改善。2014年，大儀鎮中心衛生院創建兒科，在蘇北人民醫院醫聯體駐點專家和儀征市人民醫院駐點兒科專家的支持下，不斷發展壯大。從2015年開始，揚州市施行改革，大儀鎮中心衛生院正是改革的其中一個點。改革后的新大儀鎮中心衛生院，整合了原來幾個周邊鄉鎮衛生院資源，由各級財政投資6500萬元，重新異地重建。飆升的醫療服務能力、嶄新舒適的就診環境，吸引了大量群眾前來就診。

“小女兒從出生開始，就一直在新院看病，再不用折騰到揚州了。看病時間從原來的一天，到現在只用一兩個小時，真是太方便了。”陳久宏說。

陳久宏口中的“新院”，是揚州市規劃建設的18家農村區域性醫療衛生中心之一。農村區域性醫療衛生中心，是揚州在傳統的三級基層醫療衛生服務網絡中的縣和鄉兩級間建設的“新夾層”。

與鄉鎮衛生院相比，區域性醫療衛生中心在床位設置、醫療設備和醫生護士配備上，都有很大提高。鄉鎮衛生院床位一般在30張～50張，能力強一點的有80張。而按照要求，農村區域醫療衛生中心將設置病床100張～200張，規模較大的江都大橋中心衛生院預計設置床位350張。業務用房面積也得到保證。

在醫生護士配備上，鄉鎮衛生院一般以主治醫師為主，副主任醫師最多1名到2名。而區域性醫療中心要求就高了，衛技人員數要不低于職工總數的80%。大專以上學歷不低于衛生計生人員總數的80%；每床至少配備0.4名護士；衛技人員中至少有3名具備副主任醫師以上職稱，外科醫師中至少有2名具備開展部分三級手術的主治醫師；至少有2名中醫師和1名中藥藥劑專業人員。

從“撒胡椒面”到集約式重點發展

為什么要組建“夾心層”？揚州有幾個考量：貫徹落實習近平總書記在江蘇視察時提出的“要積極推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉”講話精神，將其作為強基層、推進分級診療的重要抓手；配合近年來揚州市的行政區劃調整和城鎮化建設中鄉鎮合并的步伐；既打造“健康中國揚州樣本”，也充分考慮醫療服務體系發展的內部規律，體現政府投資辦醫的路徑選擇。

“以前財政對鄉鎮衛生院的投入就像‘撒胡椒面’，貌似普惠，而事實上，投入不足和浪費的現象并存。”揚州市衛生計生委主任黃為民說，要想真正激發基層活力，平均分配和“百花齊放”并不現實，集約式的重點發展才是明智之舉。

2015年5月，揚州市突破行政區劃限制，在交通區位優勢明顯、醫療服務輻射能力強、群眾看病就醫需求較集中的地區，整合資源要素，布點建設18個區域性醫療衛生中心，包括寶應縣4家、高郵市4家、儀征市3家、江都區4家、邗江區1家、廣陵區2家。其中，14家為新建、4家為改擴建。平均每家投入超過6000萬元，覆蓋2個～3個鄉鎮，服務10萬～20萬人口。

按照職能定位，18家農村區域性醫療衛生中心功能介于縣級醫院與一般鄉鎮衛生院之間，全部按照二級醫院標準建設，承擔農村常見病、多發病的門急診、住院服務和康復治療服務，滿足不低于50%的農村居民住院服務需求。

記者了解到，農村區域性醫療衛生中心基本都會整合集中周邊鄉鎮特別是撤鄉并鎮的原鄉鎮衛生院急救、產兒科、中醫和防保等優質資源。以高郵市送橋區域性醫療衛生中心為例，該中心由3家衛生院整建制整合而成，優質資源得以集中。“中心去年9月建成投入使用。去年第四季度，中心的門急診人次、住院人次和手術人次分別比原來3家衛生院的總和同比增長了27.42%、11.83%、58.06%，達到了‘1+1+1＞3’的效果。”高郵市送橋鎮中心衛生院院長顧正榮說。

幾位患者對記者說，以前醫療機構條件不足，很多人都直接到上級醫院就診。現在對于常見病、多發病和一般性手術來說，這些區域中心完全接得住，就醫花費更少，也更方便。

此外，除了18家農村區域性醫療衛生中心，揚州還有50多家普通的鄉鎮衛生院，這些衛生院也正在面臨轉型，即向提供基本公共衛生服務、家庭醫生簽約服務、康復醫養融合服務等方向轉變。“這也與國家的養老服務規劃相契合，符合醫養融合政策大方向。”黃為民說。

“一院一策”精準幫扶

揚州市市民甘鴻翔今年65歲。不久前，他的左肩突然疼痛難忍，甚至連簡單的穿衣、洗臉、叉腰等動作都無法完成。在蘇北人民醫院，骨科副主任醫師費文勇給他做了肩關節鏡微創手術。術后，便安排他到廣陵區湯汪區域性醫療衛生中心聯合病區做康復訓練。

“聯合病區的環境跟蘇北人民醫院差不多，康復器械齊全，價格又便宜，而且費文勇還會定期來這邊做檢查。”能在家門口做康復治療，甘鴻翔覺得非常方便。

聯合病房的探索，是城市三級醫院直接精準幫扶18家農村區域性醫療衛生中心的舉措之一。黃為民說，為吸引病人下沉基層，提升區域衛生中心診療水平，揚州制訂了“一院一策”精準幫扶方案，將18家區域性醫療衛生中心全部納入以蘇北人民醫院、揚大附屬醫院兩家全市最大三甲綜合醫院為龍頭的醫聯體。市財政給予派駐成員單位專家每人每年10萬元的專項補助，安排1000萬元支持建設醫聯體分級診療信息平臺。在醫聯體內加快構建有利于雙向轉診、滿足基層用藥需求的藥品配備模式，基本實現基層與上級醫院用藥銜接。

目前，蘇北醫院、揚大附院已在全市18個農村區域性醫療衛生中心打造聯合病房16個。數據顯示，湯汪中心2017年業務收入、門急診人次、住院人次，與2015年同比上升152.8%、83.5%、235.9%，手術例數與2015年同比上升23%。

為保證精準幫扶可持續，揚州很注重提升相關方的積極性。蘇北人民醫院泌尿外科主治醫師盧盛銘到送橋區域性醫衛中心駐點已經有半年。這份經歷不僅與申報高級職稱掛鉤，而且還有每個工作日400元的補貼，以及交通、伙食補助等。

不過，蘇北人民醫院副院長潘云龍建議，“對于牽頭醫院，還應該有更多激勵。”以正在試點的聯合病區為例，目前病區的盈收，是基層醫院拿大頭，幫扶醫院拿小頭，未來，這一分配比例應再行考量。此外，下一步應該進行更加緊密的醫聯體探索，將基層人財物都交由“龍頭”醫院統一管理，從而更有利于提高大醫院開展幫扶工作的積極性。

除了大醫院伸出援手，揚州市還出臺了很多創新性傾斜政策，助推和吸引衛生人才服務基層：對研究生參加縣及縣以下醫療衛生機構招錄的，可直接考核錄用；對本科生參加縣以下基層醫療衛生機構招錄的，可按照1∶1招錄比例開考。高郵市和儀征市在18個農村區域性醫療衛生中心推行備案制管理，江都區對基層機構臨床、影像、麻醉等緊缺專業新招錄的大專生、本科生分別一次性補助6萬元、12萬元。

當然，基層人才培養非朝夕之功，薪酬制度改革、基層藥物制度銜接、醫保政策落實等，都是基層醫療衛生服務體系重建過程中依然待解的難題。今年8月初，揚州市政府研究制定了《關于農村區域性醫療衛生中心發展的意見》，在醫療資源整合、基層信息化建設、醫聯體幫扶和多項配套政策上，為區域中心發展和能力提升創造更有利的條件。