醫(yī)療風(fēng)險金：人人都參與安全管理

每天早晨不到7時30分，江蘇省南京市廣州路上的雙方向車道就開始擁擠不堪。在南京市民看來，江蘇省人民醫(yī)院門口的幾百米馬路，可能是這個城市最繁忙的一條街道。由于接診數(shù)量龐大，免不了會因為各種因素出現(xiàn)醫(yī)患誤解。為更好地化解和分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，讓醫(yī)務(wù)人員形成安全意識、法律意識、責(zé)任意識，繼而更好地規(guī)范自身醫(yī)療行為，江蘇省人民醫(yī)院率先開展了設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險金的探索。

“內(nèi)?！睓C制把風(fēng)險分擔(dān)到人

“近年來，我國在醫(yī)療安全風(fēng)險化解機制上逐步推行醫(yī)療損害的經(jīng)濟分擔(dān)模式，例如在各地廣泛推開的醫(yī)療責(zé)任保險?！苯K省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長宋寧宏說，但是，醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的主體為患者和醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療責(zé)任險只能是以醫(yī)療機構(gòu)為投保人和被保險人的責(zé)任險，不能將醫(yī)務(wù)人員納入被保險人范疇，無法直接調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

為彌補“外部保障”的不足，江蘇省人民醫(yī)院開始在“內(nèi)?！敝贫冉ㄔO(shè)上著力。據(jù)宋寧宏介紹，2011年，該院通過出臺《醫(yī)療安全風(fēng)險金管理辦法》，效法保險機制的大數(shù)法則原則，確立了由醫(yī)院、臨床醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)人員三方共同籌集的“醫(yī)療安全風(fēng)險金”制度，用于應(yīng)對醫(yī)療爭議。

據(jù)了解，江蘇省人民醫(yī)院的醫(yī)療安全風(fēng)險金是在醫(yī)務(wù)人員交納、科室負擔(dān)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院以同等數(shù)額向各科室1:1配比，三方共同籌集，體現(xiàn)了醫(yī)療安全風(fēng)險金制度的院內(nèi)“社會化”分擔(dān)功能。“三方籌資者中，醫(yī)務(wù)人員的個人負擔(dān)最少，并且根據(jù)職稱差異化繳納。”江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處陳浪告訴記者，以2015年度為例，當年醫(yī)院的風(fēng)險金總方案為640余萬元，其中，個人負擔(dān)14%、科室負擔(dān)36%，醫(yī)院占比最大，為50%。

為了鼓勵科室和個人加強風(fēng)險管理，減少糾紛發(fā)生，江蘇省人民醫(yī)院給風(fēng)險金賦予獎懲功能。據(jù)陳浪介紹，就科室而言，以科室為基礎(chǔ)建立的風(fēng)險金核算單元中，如其風(fēng)險金在年終尚有剩余的，余額的1/2作為獎勵發(fā)放給各科室，再由各科室分配到個人；同時在籌集風(fēng)險金時，醫(yī)院根據(jù)各科室的投訴率升降情況，調(diào)整風(fēng)險金的科室負擔(dān)部分。就醫(yī)務(wù)人員個人而言，如果當年未發(fā)生負有責(zé)任的醫(yī)療不良事件，個人負擔(dān)的風(fēng)險金數(shù)額便會相應(yīng)減少，反之，則會增加。

“不同于醫(yī)療責(zé)任保險，風(fēng)險金這種方式，等于把醫(yī)患糾紛的風(fēng)險直接分擔(dān)到每位醫(yī)務(wù)人員，有利于提高個人的責(zé)任意識?！标惱苏f。據(jù)了解，自設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險金以來，江蘇省人民醫(yī)院的千分投訴率和萬元賠付率均呈現(xiàn)顯著下降趨勢。

增設(shè)“共保金”提升抗風(fēng)險能力

江蘇省人民醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生楊杰2015年晉升副主任醫(yī)師，承擔(dān)了科室一些“急難”手術(shù)，“有了患者和家屬的理解和支持，加上風(fēng)險金制度的保障，對于一些高危的、難度大的手術(shù)，才更愿意去開展?！睏罱苷f。

雖然肯定其作用，然而身處風(fēng)險較大的外科科室，楊杰對風(fēng)險金抵御醫(yī)療風(fēng)險的能力還有更高期望。據(jù)了解，該科室出現(xiàn)過一個糾紛的賠償金總額多于科室年度風(fēng)險金賬戶的情況，“多的部分就從科室的獎金里扣除，這讓大家都不容易理解。”楊杰說。

據(jù)了解，在江蘇省人民醫(yī)院風(fēng)險金的制度設(shè)計中，風(fēng)險金核算單元是各個科室。在“一單元一賬戶”模式下，醫(yī)療損害賠償金從各科室核算單元支出，無論該科室因醫(yī)療不良事件發(fā)生多少賠償金，都與其他科室無關(guān)，這就造成了單一風(fēng)險金單元難以承受偶發(fā)的大額賠償。

據(jù)宋寧宏介紹，為彌補風(fēng)險金籌集的缺陷造成各科室抗風(fēng)險能力不足問題，進一步優(yōu)化風(fēng)險共擔(dān)機制，醫(yī)院對風(fēng)險金制度進行了完善，從2017年起，設(shè)立了共保金制度，即每年從全院科室風(fēng)險金賬戶新籌資中提取20%設(shè)立共保金。當年度風(fēng)險金賬戶金額不足以支付賠償金，且不足部分超過50萬元；并且經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會聽證評議，當事科室對醫(yī)療不良事件不存在嚴重醫(yī)療過失行為、不負有主要責(zé)任時，才可以提取共保金。

“加上共保金這個‘補丁’，是為了增強抗風(fēng)險能力；但如果大盤子中共保金比例過大，也容易讓科室之間失去競爭，喪失風(fēng)險金的約束和引導(dǎo)功能。因此在實施中，共保金與科室賬戶間必須找好平衡，更好地實現(xiàn)正向互補。”陳浪說。

站在臨床醫(yī)生的角度，楊杰還呼吁加大風(fēng)險金籌資力度?！澳壳?，每位醫(yī)護人員每年負擔(dān)的風(fēng)險金數(shù)額從200多元到1000元不等，籌資金額太少。要讓風(fēng)險金更好地發(fā)揮作用。應(yīng)堅持根據(jù)醫(yī)務(wù)人員崗位、年資和職稱級別的不同收取不同數(shù)額的風(fēng)險金，同時在費用上拉開差距，體現(xiàn)了年資高、責(zé)任重的醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療質(zhì)量和承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險中肩負更多責(zé)任，對大家來說也更為公平。”

“考慮到風(fēng)險金的籌集渠道和整體籌資水平，我們建議這項工作更適合規(guī)模較大的醫(yī)院開展?！标惱苏f。