如何提升大型公立醫院改革積極性

公立醫院是我國醫療服務提供主體，大型公立醫院主要是指三級甲等公立醫院。2016年，我國公立醫院的診療人次數為28.5億，占總診療人次的35.9%；公立醫院住院人次數為14750萬，占總住院人次的65.3%；其中，三級甲等公立醫院承擔的診療人次和住院人次占所有公立醫院的40.5%和35.5%。在公立醫院改革中，如果大型公立醫院的利益得不到保障，改革將會出現系統性問題，進而會使改革遭受巨大阻力。

政策性虧損必須關注

隨著全國各地公立醫院改革的開展，很多地方的公立醫院都出現了政策性虧損。首先，我國公立醫院收支結余呈下降趨勢，大型公立醫院下降更顯著。2016年，我國平均每家公立醫院收支結余為529.6萬元，比2013年下降8.9%，比2014年下降21.0%；平均每家三級醫院收支結余為2294.6萬元，比2013年下降23.9%，比2014年下降29.0%。其次，大型公立醫院發展受到限制，醫療服務增長趨勢變緩。2012年，三級醫院住院人次數比上一年增長27.1%，2016年僅比上一年增長12.6%；2012年三級醫院門急診人次數較上一年增長20.7%，2016年僅比上一年增長8.5%。

當前我國大型公立醫院主要面臨的發展問題包括：取消藥品加成后，補償機制落實不到位。藥品購入和庫存占用醫院大量現金流，但由于藥品零加成，無法獲得收益與補償；藥劑人員和科室運行的人員經費和日常消耗也是醫院的重要成本。實踐中，部分地區的醫院通過醫療服務價格調整僅能補償部分藥品零加成的缺口，醫改方案中規定的10%政府財政專項補償尚未完全落實。

醫用耗材需求大、市場亂，控費難度大。進一步取消醫用耗材加成，優化調整醫療服務價格后，隨著手術增加、新技術的開展、逐步完善的院感控制對一次性耗材需求增加。然而，醫院取消耗材加成減少的收入通過調整醫療服務價格和財政補貼等方式對醫院進行補償，同樣也存在補償不到位的問題。此外，與藥品相比，耗材種類更加繁雜，市場較為散亂，尤其是低值耗材，目前尚未形成統一的質量標準與臨床使用標準，面臨更大招標采購和監管挑戰。

由于降低藥品價格，公立醫院不是最終受益者，且由于取消藥品加成，醫院無法通過藥品加成直接獲利，因此缺乏通過帶量采購降低藥品價格的積極性。對于醫藥企業而言，帶量采購試點可能出現濫用行政權力排除、限制競爭的行為，違反《反壟斷法》，對醫藥企業產生不利。此外，招標過程中的“唯低價論”，會導致生產商低價中標后棄標從而出現臨床藥品短缺和供應不足。

醫保控費機制不合理。全面推行支付方式改革是醫保控費的重要手段。但是，目前的總額預算和單病種付費，多為在前一年或幾年醫療費用基礎上或基于醫保基金收支結余進行簡單的定額控制，容易造成醫療機構因控費壓力，誘導患者接受自費藥品和自費檢查；醫療服務提供不足，部分醫療機構甚至出現推諉重癥患者、強制患者出院等現象。

臨床需求和醫院發展應兼顧

公立醫院姓公，在公言公。為保障公立醫院良好運行和公益性的體現，政府對公立醫院進行財政投入為其職責所在。面對大型公立醫院的困境，如何在改革中兼顧臨床需求和醫院發展，是政府和大型公立醫院自身亟待解決的問題。

完善醫療服務價格調整，落實補償機制。根據不同醫院專科性質特色，不同功能定位、不同級別醫療機構進行醫療服務價格調整，落實取消藥品加成后的補償機制；兼顧臨床需求與疾病復雜程度，差別化地制定藥占比、耗材占比的控費目標，避免“一刀切”政策。

加大財政投入，補償大型公立醫院政策性虧損。針對醫改中出現的政策性虧損，各級財政部門應設立專項財政補助，落實財政補償取消藥品和耗材加成后醫院減收的10%。對于以藥物治療為主等專科醫院，政策性虧損嚴重的，應適當加大財政補貼力度。

兼顧各方利益，完善藥品和耗材集中招標采購制度。堅持帶量采購，并將帶量采購壓低藥品價格而騰出的利潤空間，部分用于補償醫院。堅持實行“兩票制”，減少流通環節層層加價，同時防止藥品商業領域的過度兼并。推進藥品醫保支付價的形成，醫保部門參與藥品定價，將藥品定價機制與醫療服務價格調整政策進行銜接。加強醫院藥品耗材采購合同監管，對公立醫院拖欠藥品耗材貨款和醫藥企業配送不及時等現象進行懲處。

引入科學測算方法，深化醫保支付方式改革。醫保總額預付要根據實際情況進行動態調整，在總額預算的基礎上，引入“點數法”進行科學測算。按病種付費只適用于臨床路徑規范、治療效果明確的常見病和多發病，由于大多數疾病病情復雜，伴隨并發癥，因此要逐步推行科學合理的適應中國國情的DRGs分組付費。

醫院要轉變經濟運行模式，主動控制成本。大型公立醫院要轉變經營模式，適應醫改需求，逐步減少門診服務量，增加疑難重癥診療服務。應當進行全面預算管理，加強醫院財務管理，樹立成本控制理念，改善醫院資本結構，加強內部審計監督，提高資金使用效率。醫院只有主動控制成本，實現發展動力轉型，才能在改革中繼續生存和發展。