甲狀腺乳頭狀癌合并橋本甲狀腺炎患者的臨床特征和預后分析

李建，樊華，賀曉斌，李曉勇

延安大學附屬醫院腺體血管外科，陜西 延安 716000

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）最常見的病理分型，占60%～70%[1-2]。橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是一種發病率較高的自身免疫系統疾病，是甲狀腺炎中最常見的一種[3-4]。近年來，有大量研究均表明HT與PTC之間存在明顯相關性，HT與PTC并存的發生率逐年上升，明顯高于HT在甲狀腺良性腫瘤患者中的發生率[5-7]。本研究選取了經手術治療后并病理確診為PTC的初治患者進行研究，旨在探討HT合并PTC的臨床特征及對患者預后的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2018年7月延安大學附屬醫院收治的經手術治療后并病理確診為PTC的初治患者進行研究。本研究經醫院倫理委員會審核通過。納入標準：①PTC的診斷標準參照《內科學》第八版[8]，彌漫性淋巴細胞和漿細胞浸潤，淋巴細胞浸潤伴次級淋巴濾泡形成，甲狀腺濾泡上皮細胞嗜酸性變并進行性破壞，廣泛纖維上皮組織增生；②患者及家屬了解研究內容和目的，明確治療風險，并簽署知情同意書。排除標準：①原發性甲狀腺機能亢進、促甲狀腺激素抗體陽性；②神志/精神障礙；③臨床資料不完整；④心、肝、腎等器官功能不全；⑤合并其他血液性、感染性、免疫性疾病或惡性腫瘤。按照上述納入排除標準共收入326例患者，將所選患者按照是否合并HT進行分組，PTC合并HT的患者64例為觀察組，其中男性4例，女性60例，平均年齡（40.67±10.84）歲；PTC不合并HT的患者262例為對照組，其中男性45例，女性217例，平均年齡（44.81±11.63）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者住院期間的病歷資料，包括年齡、性別、TNM分期等基礎資料，同時收集患者術前常規行體格檢查、甲狀腺B超檢查、X線胸片檢查結果。對于頸部可觸及腫大淋巴結的患者，采用淋巴結細針穿刺細胞學檢查進一步確定術前診斷。

1.2.2 治療方法 所有患者無論術前診斷及術中探查結果是否發現淋巴結腫大，在術中冰凍病理檢查確診為PTC者均行預防性頸Ⅵ區（中央區）淋巴結清掃；頸側區根據術前彩超或術中探查情況選擇清掃方式。

1.3 術后處理及隨訪

所有行全甲狀腺切除術的患者均于術后第1天常規復查血清電解質及甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，iPTH），合并低鈣血癥患者均予補鈣治療并隨訪血清電解質及iPTH，同時記錄術后并發癥發生情況。所有患者均于術后常規給予左甲狀腺素鈉片進行口服治療，起始劑量每日40～80 μg。所有患者出院后均進行定期門診復查或電話隨訪，終點事件為復發。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件-對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率和構成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Cox逐步回歸分析（α入=0.05、α出=0.10）探討PTC合并HT患者預后的影響因素；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征的比較

本研究納入的PTC患者中，共有217例（66.56%）患者行全/近全甲狀腺切除。兩組患者的年齡、性別、腫瘤直徑、中央區淋巴結轉移發生率、術前B超微小鈣化發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組多發腫瘤病灶、雙側甲狀腺癌、頸側區淋巴結轉移、甲狀腺包膜侵犯、行全/近全甲狀腺切除、行頸部側方淋巴結清掃發生情況及TNM分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 隨訪結果

觀察組64例患者，隨訪62例，失訪2例，隨訪率為96.88%；對照組262例患者，隨訪254例，失訪8例，隨訪率為96.95%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪時間為3～60個月，中位隨訪時間為28個月。術后兩組患者均定期門診復查，并根據甲狀腺功能情況給予相應的甲狀腺激素抑制治療，淋巴結轉移患者均給予131I放射性核素治療。觀察組患者無淋巴結復發，殘余對側甲狀腺葉復發1例，對照組患者淋巴結復發18例，殘余對側甲狀腺葉復發10例，觀察組預后情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（χ2=17.231，P＜0.01）。兩組患者隨訪期間均未出現死亡病例。

2.3 PTC患者預后影響因素的多因素Cox逐步回歸分析

以是否復發作為因變量（賦值：復發=1，無復發=0），以年齡（賦值：＞40歲=1，≤40歲=0）、性別（賦值：女性=1，男性=0）、中央區淋巴結轉移（賦值：有=1，無=0）、術前B超微小鈣化（賦值：有=1，無=0）、腫瘤直徑（賦值：＞1.22 cm=1，≤1.22 cm=0）、合并HT（賦值：無=1，有=0）作為自變量納入多因素Cox逐步回歸方程。結果顯示：年齡、性別、中央區淋巴結轉移、合并HT是PTC患者預后的影響因素（P＜0.05）；術前B超微小鈣化、腫瘤直徑不是PTC患者預后的影響因素（P＞0.05）。（表2）

3 討論

目前HT尚無統一的診斷標準，臨床上HT主要是通過甲狀腺彩超、抗甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過氧化物酶抗體檢測的增高或術后病理學檢查進行診斷[9]。近年來，有多數學者均報道HT與PTC有著密切關系，HT的炎性反應與PTC的發生存在著明確相關性[10-11]，但對于兩者之間的發病機制尚未清晰，仍有爭議。目前關于HT與PTC關系的觀點有很多，但大致認為PTC與HT可能存在相同的致病因素，包括自身免疫因素、內分泌因素和高碘環境因素[12-13]。有證據表明，HT可能是PTC的危險因素，但兩者并存的預后情況明顯優于單獨存在時[14]。本研究選取了經手術治療后并病理檢查確診為PTC的初治患者進行研究，探討其臨床特征，評估HT在PTC中的生物學行為。

一項薈萃分析報道，PTC合并HT的發病率為0.5%～22.3%，而PTC患者中有10%～58%的患者合并HT，研究分析其中原因，認為可能與HT診斷標準不同、患者體質有差異、手術方式不同等多種因素有關[15]。本次研究中，有19.63%的PTC患者合并HT，與上述結果相似。但本次研究對于是否合并HT的診斷依據是根據病理組織學檢查結果來判定的，同時所納入的病例均是原發性PTC患者，因此評估HT發生率較為準確。

本次研究通過對比PTC是否合并HT來探討HT在PTC臨床特征方面的差異，以評估HT合并PTC患者的預后情況。單因素分析結果發現，兩組年齡、性別、腫瘤直徑、中央區淋巴結轉移發生率、術前B超微小鈣化發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。多因素分析進一步證實，年齡、性別、中央區淋巴結轉移、未合并HT是PTC患者預后的危險因素。其中有關性別的結論分析其中原因可能是與HT好發于女性患者有關。有研究稱，PTC合并HT患者的平均年齡低于單純PTC患者，年齡是評估PTC風險及預后的重要指標[16]。也有研究稱，在研究的326例PTC患者中，PTC合并HT年齡小于44歲患者占80.00%，高于單純PTC患者（52.80%）[17]。而本次研究也發現PTC患者預后的危險因素，考慮其中原因可能與HT合并PTC患者發病年齡早于單純PTC患者，主要好發于中青年患者有關。在淋巴結轉移方面，國外有研究認為，在PTC合并HT患者中，中央區淋巴結轉移是一項負性獨立預測因素，與本次研究結果相似[18]。HT是自身免疫性疾病，常累及全甲狀腺，一般首選內科治療，但對于藥物治療甲亢癥狀無明顯改善、腺體有明顯壓迫癥狀、懷疑存在結節病變的患者，應考慮外科手術治療[19-22]。對于外科手術治療的患者，不主張進行全甲狀腺切除術，需要根據淋巴結轉移情況選擇手術方式，盡量保留患者腺體，以降低患者甲狀腺功能減退和低鈣抽搐發生率[23]。

目前有觀點稱，年齡、性別、腫瘤侵犯甲狀腺被膜、多發腫瘤、中央區淋巴結轉移及頸側區淋巴結轉移均是評估PTC預后及風險的重要指標[24]。研究認為PTC合并HT患者相比單純PTC患者有更加良好的預后[25]。本次研究隨訪過程中，兩組患者的術后復發率比較，差異有統計學意義，且均無死亡病例，但PTC合并HT患者的預后情況卻優于單純PTC患者，分析其中原因可能是與年齡、性別、中央區淋巴結轉移有關，臨床醫師可以根據相關因素進行合理干預，改善PTC合并HT患者的預后。