病理檔案的保存與其生物樣本庫屬性的價值實現

楊軍

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病理檔案的保存與其生物樣本庫屬性的價值實現

楊軍

710004 陜西，西安交通大學第二附屬醫院病理科，Email：yangjundr@163.com

病理檔案包括組織、細胞、體液樣本，石蠟蠟塊，各種類型的切片和紙質檔案、數字化檔案等，也是近年來陸續建立的疾病生物樣本庫的重要組成部分[1-2]。病理檔案資料的完整、安全保存對防止醫療差錯、保障醫療安全、提升病理診斷質量、指導制定患者后續治療方案及醫學研究均具有重要的價值。隨著《病理科建設與管理指南》等管理文件的發布和臨床病理學科建設的日益規范，對于病理檔案的長期保存也提出了一系列具體要求（如保存時間至少為 15 年等）。但是，隨著醫院病理科規模的擴張、運營時間的延長、檢測項目的增加，病理科每天均會產生大量的病理實物檔案資料，僅以石蠟切片和石蠟蠟塊為例，有的科室每個工作日生產的石蠟切片和石蠟蠟塊均在千張（個）以上。因此，病理檔案的長期保存已成為幾乎所有病理科和醫院的沉重負擔，并為此付出巨大的場地、資金、能源、人力成本[3]。而與此同時，伴隨著多中心大樣本研究項目的廣泛開展，病理檔案已成為眾多研究者廣泛關注且有待深度挖掘的生物樣本寶庫和資源。因此，重新梳理病理檔案的保存流程，降低保存成本，在確保病理檔案的醫療價值的同時，深度挖掘病理檔案的生物樣本庫屬性及其研究價值，將具有重要的科學價值和社會意義[4]。該文擬就病理檔案保存的相關問題進行討論，以期為制定更為合理的病理檔案保存和應用規范提供參考。

1 病理檔案保存的價值和意義

病理檔案的規范化保存不僅是保障醫療安全、提升醫療質量、彰顯醫院醫療水平和發展歷史的實物資料，也是生物樣本庫的重要組成部分，具有重要的臨床和科學研究價值。

1.1 病理檔案的臨床價值

病理檔案長期保存的初衷在于為患者的疾病診斷、病情隨訪、個體化治療方案的制定保存最原始的疾病生物樣本信息資料，以便在疾病治療過程中進行復核診斷、會診，以確保病理診斷的準確性，及時發現漏、誤診以保證醫療安全，或再次切片用于相關分子靶標的檢測以制定個體化的治療方案。

同時，病理檔案的完整保存、規范使用也是評價病理科和醫院醫療質量、進行病理學臨床教學不可替代的重要環節，也是彰顯醫院發展歷史和醫院文化傳承及醫療水平的重要的實物載體。

1.2 病理檔案的生物樣本庫屬性

病理檔案，尤其是石蠟蠟塊和切片等病理實物檔案資料以及病理信息資料也一直是進行醫學研究最為重要的研究資料之一，是目前被高度重視并斥巨資建設的疾病生物樣本庫的原型和重要組成部分。通過對病理檔案資料的回顧性研究，不僅可獲得最為可靠的疾病發生的人群（種）、性別、年齡、地域分布及發病率等流行病學信息，還是探究疾病的發生機制和生物學特征、檢測與疾病治療及預后相關分子靶標、用于新型診斷試劑驗證和分子靶向藥物研發等不可替代的研究資料。尤其是近年來，伴隨著高通量生物技術的快速發展和廣泛應用，以石蠟蠟塊等病理檔案作為研究對象的多中心、大樣本研究呈井噴式增長，病理檔案的生物樣本庫屬性和科學研究價值日趨顯現，已經成為有待深度挖掘的不可替代的疾病生物樣本資源[5]。

2 病理檔案的保存現狀和存在的問題

病理科幾乎是所有醫院中除病案室之外唯一設置獨立大型實物檔案室的科室。病理檔案種類繁多，包括組織、細胞、體液樣本，石蠟蠟塊，各種類型的切片和紙質檔案、數字化檔案以及近年來陸續建立的疾病生物信息樣本庫檔案等。

其中，組織、細胞、體液樣本屬于病理檔案中短期保存資料，除少數特殊樣本會用于研究或教學之外，大多會在報告簽發一段時間（1 ~ 2 月內）后按照醫療廢物處理流程規范化處置，因而并不會帶來長期保存的問題；各類申請單、登記本、記錄薄等紙質檔案，可參照醫院病歷檔案保存規范予以長期保存；伴隨著病理信息管理系統的應用和數字化技術的推廣而產生的大量數字化檔案也屬于病理檔案的重要組成部分，但并無物理空間的需求。

實際上，長期以來，所謂的病理檔案主要是指在伴隨病理樣本和病理診斷而衍生的石蠟包埋組織蠟塊、各種類型的組織切片（HE 切片、特殊染色切片、免疫組化染色切片、原位雜交染色切片）及細胞學涂片等，這也是病理檔案中最為特殊的實物檔案資料。此類檔案的保存不僅需要特殊的檔案柜，對保存空間和環境、通風、防蟲噬方面及樓層承重也都有相應的要求。

盡管病理檔案的長期保存在理論上具有重要的臨床和科研價值，但在現實工作中，病理檔案長期保存的實際意義有限。并且由于僵化的保存規定，病理檔案的長期保存不僅成為病理科和醫院的沉重負擔，也成為病理檔案庫中疾病生物樣本資源有效利用的障礙，嚴重制約了其科學研究價值的及時有效實現。

2.1 病理檔案長期保存的臨床價值有限

雖然病理檔案保存的初衷是為患者的病情隨訪、診斷復核、治療相關分子靶標檢測儲備原始資料，防止或及時發現漏（誤）診情況的發生，以確保醫療安全。但是，在實際工作中，僅有少數病例檔案會在短期內再次復核診斷、檢測相關分子靶標。且大多診斷復核和分子靶標檢測發生在報告簽發后的數天至數月之間，絕大多數不會超過 3 ~ 5 年。究其原因，可分以下幾種情況：

⑴病理診斷與臨床預期不一致或術后診斷與術前診斷不一致，此類檔案一般會在報告簽發后的數天內復核或借閱切片會診。

⑵惡性病例的病理檔案，為制定術后輔助治療方案常需進行個性化治療相關分子靶標的檢測。此類情況大多會發生在報告簽發后數周或數月之間。同時，由于腫瘤表型和生物學行為會隨著病程進展和輔助治療而持續演進，利用首次或更早期的病理檢測樣本進行分子靶標檢測并不能反映遠期復發（轉移）病變的表型特征。而且，間隔時間越長，其對后續治療的指導價值也越低，甚至還會誤導當前治療方案的制定。同時，得益于近來包括液體活檢在內的新技術的發展，重新取樣進行診斷和分子靶標的檢測更為適宜。可見，長期保存此類病理檔案的臨床價值十分有限，而且會隨著時間的延長而越來越低。

⑶及時發現漏（誤）診病例是病理檔案長期保存的另一個重要目的。不同疾病具有各自不同的自然發展規律，一旦漏診惡性腫瘤，患者往往由于腫瘤的持續進展，而會在漏診后數月內進行再次病理檢查而得以確診。而對于誤診為惡性腫瘤的病理，則由于患者在后續治療中的實際術后生存狀態與相應腫瘤進展的一般規律不一致，或患者實際生存期超越預期，而需要再次會診或復核診斷。由于 1、3、5 年生存期是惡性腫瘤帶瘤生存的重要時間節點，因而也是漏（誤）診病例常常進行復核的重要時間點。因此，因懷疑漏（誤）診可能需要進行病理診斷復核的情況大多會發生在報告簽發后的數月或數年之內，最長也多在 3 ~ 5 年內。

因此，此類檔案長期保存的實際價值也是相當有限的。

2.2 相當數量病例的實物檔案無長期保存價值

按照現有病理檔案保存規定，任何來自患者的生物樣本均應作為病理檔案資料予以保存。但是，在臨床醫學實踐中，相當數量病例的疾病生物樣本并無長期保存的醫學價值和意義。比如，先天畸形切除物、醫療填充物等醫療廢棄物、退行性病變組織、典型炎癥性病變組織（兒童腺樣體和扁桃體、典型闌尾炎、膽囊炎、結核等樣本）、典型良性病變組織（表皮囊腫、皮贅、子宮肌瘤、宮外孕等樣本）以及用于篩查或排除性診斷的大量陰性細胞學涂片等。此類標本無論從發病機制、診斷難度、漏（誤）診風險，還是作為生物樣本庫資源用于研究等方面講，長期保存的價值和意義均十分有限。因此，相當數量的此類病理實物檔案資料從建檔之初就已成了名副其實的所謂“僵尸”檔案而無人問津。

2.3 病理檔案中的冗余資料也無長期保存價值

眾所周知，在對各類樣本的病理診斷過程中除了主要病灶組織衍生的組織蠟塊、切片等資料外，還有由病變周圍組織、淋巴結及其他切除送檢組織衍生的大量組織蠟塊和切片等資料。同時，由于診斷需要，常常還需多次制片。此外，特殊染色、免疫組化、免疫熒光、原位雜交等檢測也會產生大量切片。雖然規范、完整的病理取材、制片對于出具準確、全面的病理診斷報告不可或缺。但是，由此產生的大量冗余病理實物檔案資料（如附帶切除的網膜、周圍陰性淋巴結、附屬組織以及重復制片和只能即時觀察的熒光染色切片等）長期保存的價值實在是微乎其微。

2.4 缺乏對逾期病理檔案后續處理、銷毀的管理規范

雖然，現行有關病理檔案管理規范均對病理檔案的保存年限提出了明確要求，但卻缺乏對于逾期檔案的處置、銷毀方法及相應權限和授權的具體流程規定。因此，在實際工作中，絕大多數病理科和醫院負責人均以缺乏明確法律依據為由而不主動、及時處置逾期檔案，以免引起不必要的醫患糾紛或麻煩。由此造成病理檔案越積越多，保存壓力越來越大。

2.5 病理檔案保存成本高昂

與其他類型檔案不同，病理檔案除了紙質和電子化檔案之外，還包括大量的病理實物檔案。而實物檔案資料的保存對于空間、環境、設備、人員均有一定要求。因而，病理科和醫院也必然會為此付出巨大的場地、資金、能源和人力成本。因此，隨著時間的積累，病理科規模的擴展、檢測項目的增加和逾期檔案的堆積，病理檔案長期保存帶來的各方面壓力越來越大，并已成為幾乎所有病理科和醫院與日俱增的沉重負擔。

2.6 病理檔案的長期保存不利于生物樣本資源價值的實現

盡管病理檔案規范化保存的另一個重要目的在于其重要的科學研究價值。但截至目前，除了調取紙質和電子化數據資料進行回顧性分析性研究之外，由于受到病理檔案保存規范的限制和出于保證患者病理資料完整性的考慮，相當數量病理科和醫院并不太愿意主動開放病理檔案中的組織蠟塊、切片等病理實物資料進行大樣本的醫學研究，以免萬一有患者需要再次切片或進行相關靶標檢測時，實物檔案資料因醫學科學研究消耗而引起不必要的醫患糾紛。因此，現行病理檔案管理規定和保存期限的要求已成為嚴重制約病理檔案實現其疾病生物樣本庫屬性和科學研究價值的障礙。

可見，在日常病理實踐中，一方面，病理檔案長期保存的臨床價值不大，同時，還會增加病理科和醫院在空間、資金、能源、人力成本方面的投入，這也是社會資源的一種閑置和浪費。另一方面，病理檔案長期保存還會嚴重制約病理檔案的疾病生物樣本庫屬性和科學研究價值的有效實現。

3 病理檔案保存和應用的幾點建議

現行病理檔案管理方法存在諸多弊端，不僅帶來日益沉重的空間、資金、人力成本壓力和社會資源的浪費，還會嚴重制約其疾病生物樣本庫屬性和科學研究價值的有效實現。因此，重新梳理現行病理檔案保存規范和流程，明確病理檔案保存的目的，權衡病理檔案長期保存的義務、法律與倫理責任、臨床與研究價值及保存成本等因素之間的平衡和利弊，制定合理的病理檔案保存年限和清理、銷毀流程，確保醫療安全的同時，提高實現其臨床和科研價值的有效性，降低病理科、醫院乃至全社會的成本，對推進病理科健康發展、實現病理檔案的生物樣本庫屬性具有重要意義[6]。為此，作者提出以下建議和處理流程（圖 1）：

圖 1 病理檔案資料保存及向生物樣本庫移交、銷毀流程

⑴紙質及相關電子化（數字化）檔案資料保存參照臨床病歷檔案保存方法和年限執行。

⑵送檢樣本取材應兼顧生物樣本庫的需要，取材后樣本可規范保存至正式報告簽發后 2 周，剩余樣本應及時移交疾病生物樣本庫，爭取最大化利用。

⑶陰性細胞學涂片保存 1 年，陽性細胞學涂片保存2 年。

⑷非腫瘤性樣本主要病灶的組織蠟塊和切片保存5 年。

⑸良性腫瘤樣本主要病灶的組織蠟塊和切片保存10 年，其他組織蠟塊和切片保存 3 年。

⑹惡性腫瘤樣本主要病灶的組織蠟塊和切片保存15 年，其他組織蠟塊和切片保存 5 年。

⑺逾期病理檔案資料移交疾病生物樣本庫供醫學研究使用。

⑻逾期且無研究價值病理檔案資料按照醫療垃圾分清理、銷毀。

⑼逾期病理檔案的清理、銷毀可按年度進行。由科室主任和醫院醫療主管部門、主管領導核準簽字，病理檔案管理人員具體執行，移交、清理、銷毀記錄清單按照病理紙質檔案保存方法保存。

⑽有條件單位或機構可延長保存年限。

雖然作者深入剖析了現有病理檔案管理和有效利用中存在的問題，提出優化病理檔案保存、移交、銷毀流程的初步建議，但難免有偏頗之處，還希望管理部門和病理科、生物樣本庫行業內部能夠就此展開廣泛、深入的討論，以期確保醫療安全、降低病理科、醫院乃至全社會成本，推進病理科健康發展的同時，喚醒沉睡的病理檔案，滿足多中心、大樣本臨床研究對疾病生物樣本資料的迫切需要，提高病理實物檔案的生物樣本庫屬性價值的有效實現。

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2018-05-09

10.3969/j.issn.1673-713X.2018.05.017