中藥穴位注射治療早中期膝關節骨性關節炎的近期療效觀察及肌力分析*

曾子全，趙傳喜，劉文剛（廣東省第二中醫院骨傷一科，廣州510095）

膝關節骨性關節炎是臨床上常見的骨關節病之一，好發于中老年人，發病率較高，其主要特點表現為膝關節疼痛、功能障礙，其中功能障礙主要表現為膝關節正常活動范圍的減少及膝關節周圍肌肉力量的下降，這是臨床上患者急需解決的問題。本科在許學猛教授的帶領下，通過近30年的不斷探索、完善、總結，創立了具有濃厚中醫藥特色的“骨筋肉并重”的專科學術思想[1]，由此形成了六大特色療法，其中之一就是中藥穴位注射療法，此法本院臨床上應用于治療膝關節骨性關節炎十余年，取得了顯著的療效。本研究使用該法治療早中期膝關節骨性關節炎患者，并通過美國BIODEX System 4等速肌力測試系統對患者治療前后的膝關節伸、屈肌力進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 西醫診斷標準 符合美國風濕病學會（ACR）臨床診斷標準，近1個月內多數時間出現膝關節疼痛，采用X射線檢查膝關節內有骨贅形成，同時滿足下列條件之一：（1）晨僵時間小于 30 min；（2）活動時有摩擦音；（3）年齡大于或等于45歲。

1.1.1.2 中醫診斷標準 依據《中醫病證診斷療效標準》中骨痹診斷標準，選取其中“瘀血阻滯”型，即“氣滯血瘀”型，其表現為：膝部脹痛或刺痛，關節畸形，腫脹，痛處固定不移或痛點游走，夜間痛甚，局部壓痛明顯，或面色黧黑，舌淡紫或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈沉細或弦澀等；有其中一證或數證并見者。

1.1.2 納入標準 （1）符合以上西醫及中醫診斷標準；（2）年齡 45～75 歲；（3）同時均為單側膝關節發病，或者對側膝關節癥狀不重。（4）患側Kellgren?Lawrence X射線分級為Ⅰ～Ⅲ級，并伴疼痛病史。

1.1.3 排除標準 （1）合并膝關節感染性關節炎、類風濕關節炎等其他膝關節炎性疾病；（2）半月板撕裂傷或關節內有較大游離體；（3）合并神經系統疾病引起的膝關節疼痛；（4）合并肝腎功能不全等嚴重的內科疾病。

1.1.4 一般資料 依據以上的中西醫診斷標準、納入標準、排除標準，共選取2015年7月至2017年12月本科門診就診的早、中期單側膝關節骨性關節炎患者80例，其中男28例，女52例；年齡45～75歲，平均（58.62±8.03）歲；平均體重（63.1±12.9）kg；平均病程（18.2±14.1）個月。患者患膝Kellgren?Lawrence X射線分級由2位不同的放射科醫生獨立閱片，如出現爭議則協商解決。所有患者納入時均取得患者同意并簽署知情同意書。按隨機數字表法將80例患者分為中藥穴位注射組（40例）及玻璃酸鈉組（40例）。中藥穴位注射組患者中男13例，女 27例；平均年齡（58.13±8.13）歲；平均體重（64.2±11.8）kg；平均病程（17.6±10.5）個月。玻璃酸鈉組患者中男 15例，女 25例；平均年齡（59.02±7.84）歲；平均體重（62.9±13.7）kg；平均病程（18.1±15.2）個月。2組患者在年齡、性別、體重、病程等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 中藥穴位注射組采用膝關節穴位注射舒血寧注射液治療，玻璃酸鈉組采用關節腔注射玻璃酸鈉治療。

1.2.1 中藥穴位注射 舒血寧注射液2.5 mL（神威藥業有限公司，批號：15081601）+利多卡因 0.5 mL（上海朝暉藥業有限公司，批號：1508J08），共配置3 mL注射液（利多卡因起局部麻醉作用并可減輕中藥刺激性，二者混合后無沉淀、無性狀改變），吸入5 mL注射器，選取內外膝眼（患者取正坐，屈膝位，在髕韌帶兩側凹陷處，內側為內膝眼，外側為外膝眼）、委陽穴（患者取俯臥位，在腘橫紋外側端，股二頭肌腱內緣），局部常規消毒，一手持注射器，另一手中指彎曲中節背側緊貼皮膚定位，針尖與皮膚成90°垂直快速進針，進針深度1～2 cm，注意內外膝眼注射時勿刺入關節腔，如感突破感則應退針至回抽無關節液；委陽穴注射時注意避開血管、神經。回抽無血后，將藥物緩慢注入的同時可在穴位處行小幅度上下提插以使藥液充分擴散至不同深度的組織。每穴均注射3 mL藥液，注射完畢針口用無菌敷料粘貼，每周注射1次，5次為1個療程。

1.2.2 玻璃酸鈉關節腔注射 玻璃酸鈉注射液（施沛特，山東博士倫福瑞達制藥有限公司，批號：150807025），首選髕骨內下緣∕外下緣穿刺法：患者坐位，屈膝90°，取髕骨下緣、髕韌帶外側1 cm處（外側膝眼）、或髕骨下緣、髕韌帶內側1 cm處（內側膝眼），局部常規消毒，平行脛骨平臺，向內側成45°進針，感穿破感后即已進入關節腔，如有積液需抽干凈，回抽無血后，注入玻璃酸鈉。針口用無菌敷料粘貼，并觀察患者有無局部疼痛不適，無疼痛不適者囑其活動膝關節數次，以使玻璃酸鈉均勻擴散。每周注射1次，5次為1個療程。中藥穴位注射及玻璃酸鈉注射均由同一位關節科醫生完成。

1.2.3 療效評定標準 參照《中華人民共和國中醫藥行業標準——中醫病證診斷療效標準》中骨痹之療效評定標準。治愈：膝關節臨床癥狀消失，關節功能活動恢復正常；顯效：關節疼痛明顯減輕，腫脹基本消失，膝關節功能明顯改善；有效：疼痛有所減輕，膝關節功能有所改善；無效：疼痛腫脹無減輕，膝關節功能無改善。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）∕總例數×100％。

1.2.4 功能及疼痛改善評價 使用Western Ontario大學和McMaster大學關節炎量表（WOMAC）來評定療效。分別測定并記錄治療前及治療5周后的WOMAC評分，包括患者疼痛、僵硬、生理功能3個方面共24項問題，每個問題可選0～4分，分為無（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分）及很重（4分）等5個選項，總積分為各項問題積分之和，最低0分，最高96分。其中疼痛20分、僵硬8分、日常生理功能68分，WOMAC評分越高表示癥狀越嚴重。

1.2.5 肌力測試 分別測試2組患者治療前后的患側膝關節在等速向心∕向心模式下，角速度為60°∕s（慢速）及 180°∕s（快速）時的伸肌（股四頭肌）、屈肌（腘繩肌）力矩峰值。

使用BIODEX System 4等速肌力測試系統（美國BIODEX公司），測試前進行儀器系統校準，患者常規熱身10 min，與患者詳細講解測試內容及流程，做好解釋工作，取得患者配合，讓患者熟悉等速向心收縮的模式。首先患者取坐位，將座椅旋轉至90°，將動力頭旋轉至90°，并沿軌道滑動至待測試大腿的外側，連接好膝關節附件及動力頭，將患者移動至指定位置，使其待測試膝關節的旋轉軸與動力頭旋轉軸相一致，調整好膝關節附件小腿擋板位置，扣緊皮帶使其無位移，再用皮帶扣扣緊患者肩部、髖部及大腿，設定“ROM”停止，至此則完成初始設定。

使用等速向心∕向心模式對患者進行肌力測試，按測試前準備固定好體位，選擇單側等速方案，運動模式為伸∕屈，設備模式為等速，收縮方式為向心∕向心，重力修正按照小腿固定于伸膝30°時所測量得到的肢體重量自動換算，關節活動范圍設置為膝關節屈曲：0°～90°，分別測定膝關節骨性關節炎患者的膝伸肌、膝屈肌在角速度 60°∕s及 180°∕s時的力矩峰值，其中 60°∕s重復測定5次，180°∕s重復測定20次。在更改測試速度期間休息5 min以減輕對后續測試中的干擾，測試結束后得到數據報告，取其中屈、伸肌力矩峰值記錄。

療效評定、功能及疼痛改善評價、肌力測定均由另一位關節科醫生完成，與實施治療方法醫生之間保持雙盲。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，療效評定采用Fisher精確概率法，功能及疼痛改善評價、肌力測試數據等兩項計量數據以表示，組間對比選用獨立樣本t檢驗，組內對比選用配對樣本t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 所有患者均按規定療程接受相應治療及隨訪，無一例脫落。2組總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 2組臨床療效比較

2.2 2組治療前后WOMAC評分比較 2組患者治療前WOMAC評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療5周后，2組WOMAC評分均較治療前顯著降低，且中藥穴位注射組的WOMAC評分較玻璃酸鈉組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組治療前后WOMAC評分比較（±s，分）

表2 2組治療前后WOMAC評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與玻璃酸鈉組治療后比較，bP＜0.05

組別中藥穴位注射組玻璃酸鈉組治療5周后13.98±2.67ab 15.40±3.04a n 40 40治療前36.85±4.80 35.70±4.94

2.3 2組肌力測試

2.3.1 2組治療前后伸肌力矩峰值比較 相同角速度下，2組患者治療前伸肌力矩峰值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療5周后，2組伸肌力矩峰值較治療前均顯著提高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；相同角速度下，治療后中藥穴位注射組的伸肌力矩峰值數值均較玻璃酸鈉組高，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。2組治療前后伸肌力矩峰值差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 2組治療前后伸肌力矩峰值比較

2.3.2 2組治療前后屈肌力矩峰值比較 相同角速度下，2組患者治療前屈肌力矩峰值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療 5 周后，在低速角速度（60°∕s）下，2組屈肌力矩峰值與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），在高速角速度（180°∕s）下，2 組屈肌力矩峰值較治療前輕微提高，但差異無統計學意義（P＞0.05）；相同角速度下，治療后2組屈肌力矩峰值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。2組治療前后屈肌力矩峰值差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組治療前后屈肌力矩峰值比較

3 討 論

膝關節骨性關節炎是一種慢性膝關節退行性病變，屬中醫學“痹癥”范疇，“痹者，痹也，痹阻不通”，“風寒濕邪三氣雜至，合而為痹也”。該病多因年老肝腎虧虛、氣血不足、骨節失養，膝關節局部勞損痹阻，復加氣血痹阻、經絡不暢、風寒濕侵襲而發病，局部癥狀較全身癥狀突出，因此局部用藥對于治療膝關節骨性關節炎尤為重要。目前，中醫學對膝關節骨性關節炎病因病機的認識大多一致，即為“本虛標實”，華佗在《中藏經》中指出“骨痹”是“傷于腎”和“邪氣妄入”所致，說明本虛標實是骨痹發生的基本病理改變[2]。本虛即為肝腎虧虛、標實多為氣滯血瘀，腎虛血瘀是膝關節骨性關節炎的基本證候[3]，貫穿于膝關節骨性關節炎疾病全程之中，其中，早中期以血瘀為主，清代醫家王清任在其所著《醫林改錯》中明確提出了“痹有瘀血”的學術論點，認為風寒濕熱等邪氣入脈，致經脈痹阻，氣血運行不暢而成瘀，瘀血阻滯經絡，故不通則痛，并提出使用活血化瘀法治療痹證[4]。又如《類證治裁·痹證》所言：“痹久必有瘀血”。王恒等[5]通過對血液流變學、骨內高壓、氧自由基、細胞因子等方面的觀察，認為膝關節骨性關節炎與瘀血關系緊密。因此，活血化瘀法是治療早中期膝關節骨性關節炎的重要方法之一。

銀杏葉，性味甘、苦、澀，平。功效“活血化瘀，通絡止痛，斂肺平喘，化濁降脂”。舒血寧注射液是由銀杏葉提取物經加工制成的滅菌水溶液，主要成分為銀杏葉提取物3.5 mg∕mL，含總黃酮醇苷0.84 mg，含銀杏內酯0.14 mg[6]，具有清除氧自由基、拮抗血小板活化因子（PAF）、擴張血管、改善微循環等作用[7]。羅洪斌等[8]采用舒血寧注射液關節腔內注射治療，發現在改善臨床療效方面及降低炎性細胞因子白細胞介素?1β（IL?1β）和腫瘤壞死因子?α（TNF?α）水平方面，與透明質酸鈉效果相當。華玉平等[9]對30例膝骨性關節炎患者采用舒血寧注射液穴位注射膝關節周圍局部阿是穴治療，結果發現其對緩解膝關節骨性關節炎疼痛具有顯著的療效。

作者根據舒血寧注射液的藥理作用為“活血化瘀”及早中期膝關節骨性關節炎以“血瘀”為主這兩點理論基礎，在臨床上選取以“氣滯血瘀”為主要癥候的早、中期膝關節骨性關節炎患者，運用舒血寧注射液注射到內外膝眼穴、委陽穴等治療膝關節骨性關節炎常用穴位之中，直接發揮局部用藥優勢，改善病變周圍組織的血液循環，使局部氣血運行通暢，達到“通則不痛”之功效。舒血寧注射液中添加利多卡因，其為局部麻醉藥物，可以減輕注射舒血寧注射液時的疼痛，同時可以解除局部痙攣，恢復正常生理功能，達到治療的目的。本研究結果顯示，中藥穴位注射組的治療總有效率達92.5％，且治療后的WOMAC評分較治療前有明顯改善，較玻璃酸鈉組評分更低，差異有統計學意義（P＜0.05），說明中藥穴位注射可顯著改善患者的疼痛及活動功能。

膝關節骨性關節炎患者多伴隨患膝肌力的下降，尤其以伸肌股四頭肌的肌力下降為主。國內外許多研究指出，膝關節骨性關節炎患者的重要臨床表現是股四頭肌肌力的減弱[10?11]，股四頭肌肌肉力量下降與膝關節骨性關節炎的發病率密切相關[12?13]。CECCHI等[14]證明，股四頭肌肌力與膝關節疼痛和功能狀況之間有著十分密切的聯系。目前認為膝關節骨性關節炎患者肌力下降的可能原因有：（1）肌肉的保護性抑制反應。膝關節骨性關節炎患者活動時關節的疼痛通過神經系統抑制了神經肌肉的動員能力，使肌力下降[15]。PALMIERI?SMITH等[16]認為，膝關節疼痛及積液是抑制股四頭肌、導致股四頭肌肌力下降的主要因素。（2）廢用性萎縮。有學者認為，股四頭肌肌力下降與膝關節骨性關節炎后疼痛引起的股四頭肌廢用性萎縮有關[17]，膝關節骨性關節炎患者的關節不適將導致運動減少，長此以往則必然導致肌肉廢用性萎縮，肌力進一步降低。SEGAL等[18]研究了3 695例受試者的等速肌力測試證明，膝伸肌力矩峰值越高，越能有效防止膝關節骨性關節炎癥狀（如疼痛、功能受限等）的發生，這也從另一方面證明，股四頭肌肌力的提高對膝關節骨性關節炎的發生、發展具有拮抗作用。因此，關節疼痛與肌力降低相互影響、互為因果，肌肉萎縮、肌力下降可以引發關節不穩，從而造成脛股關節面、髕骨關節面的應力分布異常，導致膝關節骨性關節炎惡化，加重疼痛；而膝關節骨性關節炎進一步發展、疼痛進一步加重則會導致肢體活動減少，將進一步引起股四頭肌力量低下，形成惡性循環。本研究中測試了80例患者治療前后的膝關節屈、伸肌力變化，結果顯示，中藥穴位注射組在治療后的膝關節伸肌力得到了明顯提高，治療前后差值較玻璃酸鈉組高，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后膝關節屈肌力在低速角速度下提高，差異有統計學意義（P＜0.05），但在高速角速度下雖有輕微提高，但無顯著差異。因此，這說明了膝關節伸肌股四頭肌肌力下降是膝關節骨性關節炎的重要特征之一，膝關節疼痛和功能障礙的WOMAC評分與膝關節伸肌群具有一定的相關性，但與屈肌群沒有明顯相關，這與國內外其他學者研究結果高度一致[19?20]。中藥穴位注射療法能夠改善患膝關節伸肌肌力，其機制可能是由于疼痛改善之后，肌肉的保護性抑制反應較前緩解，且疼痛緩解后肢體活動較前增多，肌肉得到鍛煉，打破了“疼痛?運動減少?肌力下降?愈發疼痛”的惡性循環有關。

綜上所述，中藥穴位注射治療早、中期膝關節骨性關節炎可明顯改善患膝的疼痛及功能，有效提高患膝關節伸肌肌力，且操作簡單、療效確切、不良反應少、價格低廉，不失為一種治療早、中期膝關節骨性關節炎的有效方法，目前，國內廣泛應用于治療膝關節骨性關節炎[21]，均取得了一定療效。但其緩解疼痛、改善功能及伸肌肌力的作用機制及遠期療效目前尚不明確，后續將開展更進一步的研究和隨訪以闡明其作用機制、明確遠期療效。