認知訓練結合針刺治療腦卒中后認知障礙療效觀察

羅銀星，鄭時珍，郝 浩，李 紅，林 玲，程武波

（重慶市合川區人民醫院，重慶 401520）

腦卒中是指急性起病，由于腦局部血液循環障礙所導致的神經功能缺損綜合征，癥狀持續時間至少24小時，包括蛛網膜下腔出血、腦出血、腦梗死，具有發病率高、致殘率高、死亡率高的特點［1］。腦卒中后認知障礙是指由急性腦血管病導致的記憶力、執行能力、注意力等各種類型的認知功能受損，包括輕度認知障礙至血管癡呆的不同程度認知功能損害［2］。本研究用認知功能訓練結合針刺治療腦卒中后認知功能障礙取得良好療效，報道如下。

1 臨床資料

共120例，均為2016年2月至2017年2月重慶市合川區人民醫院康復醫學科收治的腦卒中后認知障礙患者，按隨機數字表法分為觀察組和對照組（因患者不合作提前出院而脫落5例，實際115例），治療組58例，男35例、女23例；年齡32～65歲；平均（49.52±3.75）歲；病程3～181天，平均14天；缺血性34例，出血性24例；初發性腦卒中37例，復發性腦卒中21例；伴有高血壓病37例，糖尿病17例；主要病變部位在額葉8例，頂葉15例，顳葉13例，基底節區21例。對照組57例，男33例、女24例；年齡25～65歲；平均（48.34±4.13）歲；病程3～182天，平均14天；缺血性36例，出血性21例；初發性腦卒中35例，復發性腦卒中22例；伴有高血壓病39例，糖尿病15例；主要病變部位在額葉9例，頂葉11例，顳葉15例，基底節區22例。兩組性別、年齡、病程及病情等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：①腦卒中診斷標準符合1995年全國腦血管疾病會議制定的診斷標準，并經MRI、CT確診；②認知障礙診斷標準采用認知狀態檢測量表評定認知功能，結合臨床認知功能判斷認知障礙；a.存在注意、記憶、思維、語言等障礙；b.簡易精神狀態檢查法評分表MMSE（漢化版）文盲小于17分，小學小于20分，中學或以上小于24分。

納入標準：①經CT或MRI證實，符合腦卒中診斷標準；②認知功能障礙繼發于腦卒中之后；③年齡18～65歲，均知情同意，且經醫院倫理委員會批準；④發病6個月以內，意識清楚，病情穩定。

排除標準：①其他顱腦疾患；②有智力障礙、精神病，或既往有精神病史；③服用影響認知功能藥物；④嚴重視力、聽力、言語功能障礙或其他疾病不能勝任康復認知訓練；⑤病情不穩定、合并有重癥感染等不適合針刺；⑥認知障礙發生在腦卒中之前；⑦年齡小于18歲或大于65歲；⑧病程超過6個月。

2 治療方法

兩組均給予營養神經、改善微循環、補液、糾正水電解質平衡紊亂等一般治療。

治療組加用認知功能訓練和針刺治療。認知訓練及針刺治療均每天治療1次，持續治療4周。①針刺治療。根據王啟才主編新世紀全國高等中醫藥院校規范教材《針灸治療學》癡呆病的治療進行辨證選穴治療。主穴取百會、四神聰、太溪、大鐘、懸鐘、足三里，頂中線-顳前線、額中線-顳后線，每次選擇1組，交替選用。配穴取肝腎陰虛加肝俞、三陰交，氣血虛弱加氣海、膈腧，痰濁閉竅加豐隆、中脘，瘀血阻絡加膈腧、委中。用蘇州醫療用品廠制造生產的華佗牌30號不銹鋼毫針，各腧穴均常規針刺；四肢穴得氣后接HM6805-I經穴治療儀（四川恒明科技開發有限公司），采用疏密波，頻率50Hz，刺激量以患者能耐受為度；四神聰刺向百會，頭針強刺激；每次30min，每日1次，每天上午8∶30～11∶30進行。②認知訓練。訓練參照世界腦卒中協會2010年制定的《腦卒中管理臨床指南》和中華醫學會神經病學分會2011年制定的《中國腦卒中康復治療指南》，認知訓練項目包括記憶訓練、計算訓練、時間感訓練、書寫訓練、編故事、讀報、分類、游戲、畫圖等。根據患者的情況制定個體化的訓練方案，一對一的訓練，每次30min，每日1次，由同一治療師在當天針刺治療結束后進行。

3 觀察指標

認知功能評定：簡易精神狀態檢查量表（MMSE）和長谷川癡呆量表（HDS）評價治療前和治療4周后的認知能力。評定時應以定向時間、定向地點、語言即刻能力、短程記憶、注意力和計算力、語言復述能力、理解力、命名能力作為評定指標。參考1985年神經精神科會議制定的標準評定療效。

用SPSS13.0統計學軟件處理分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 治療結果

兩組治療前后MMSE評分比較見表1。

表1 兩組治療前后MMSE評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后MMSE評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后對照組 57 4.68±0.79 13.15±1.11*治療組 58 4.56±0.90 20.87±1.16*△

兩組治療前后HDS評分比較見表2。

表2 兩組治療前后HDS評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后HDS評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后對照組 57 17.38±8.31 20.37±5.21*治療組 58 18.01±8.40 26.53±5.14*△

5 討 論

腦卒中后認知功能障礙主要表現有記憶力減退、理解多錯、遇事善忘、計算力差、智力逐漸減退等［3］?！侗静菥V目》有“腦為元神之府”的記載。林佩琴在《類證治裁》中提出“腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也”，明確指出了記憶與腦的關系。本病病位在腦，與心肝脾腎功能失調有關，基本病機為髓海不足，神機失用。治療應填精益髓，醒腦調神。腎為先天之本，主骨生髓，故以補腎為先。

針灸具有疏通經絡、調節陰陽、扶正祛邪的作用。百會與四神聰均位于病變所在“腦”，百會穴屬督脈，直接絡腦，具有醒腦開竅、平肝熄風、安神定志等功效，《針灸大成》云：“百會主頭風中風，言語蹇澀，口噤不開”，“呆癡，……失志癡呆，神門、鬼眼、百會、鳩尾……”。研究證實，針刺百會穴有改善腦部血液循環，修復神經元，增強記憶力，抗抑郁等作用［4］。四神聰為經外奇穴，位于百會穴前后左右各旁開一寸處，主治頭痛、眩暈、失眠、健忘、癲癇等神志病證，《太平圣惠方》載“神聰四穴，理頭風目眩，狂亂瘋癇，針入三分”。針刺百會與四神聰可調節腦部的氣血，疏通經絡，祛除邪氣，醒腦寧神，恢復腦的“神機”。大鐘穴屬足少陰腎經，是足少陰之絡穴，有聯絡它經氣血的作用。太溪穴，屬足少陰腎經，是足少陰原穴，《九針十二原》說：“腎也，其原出于太溪穴，太溪二”，有調節腎經氣血的作用，補腎生髓。懸鐘穴屬于足少陽膽經，八會穴之髓會，也可補養腦髓。足三里為足陽明胃經之要穴，具有強健身體的作用，可調節脾土以補后天之土而壯先天之本，化生氣血以助生髓之源，《靈樞》謂“邪在脾胃，……陰陽俱有余，若俱不足，……皆調于足三里”。《通玄指要賦》記載：“三里卻五勞之羸瘦；……取足陽明之上”?！队颀堎x》說：“心悸虛煩，刺三里”。研究表明，針刺大鐘、太溪組穴可激活腦部額葉、頂葉、中央前回、中央后回、額下回、丘腦、海馬回等區［5］。太溪穴靶向性激活了血管性認知功能障礙的腦病變區，且對相關腦區具有整體性調節效應［6］。針刺懸鐘、足三里組穴可激活腦部顳中回、額中回、額上回，同側島葉、枕上回以及對側中央前回、中央后回、島蓋、角回等區［7］。因此，諸穴合用，可調節一身之氣血陰陽。因精血同源，而填精補髓有調神益智之效。

認知功能包括定向力、注意力及記憶力等，若為兩個及以上領域出現障礙，即稱認知功能障礙［8］。認知功能的認知康復訓練目前尚無統一標準，各種認知康復方法主要是針對認知缺陷進行不斷重復的訓練，并注意訓練的目的性和趣味性。研究表明，認知康復訓練對增強患者的定向能力、視覺空間分辨力、掌握特定的技巧與技術、發揮代償記憶、加強分析處理問題能力、促進功能活動有明顯的作用［9］。

綜上所述，認知訓練結合針刺，治療腦卒中后認知障礙能有效改善認知功能。