認知護理干預聯合重復經顱磁刺激治療雙相障礙Ⅱ型患者臨床療效對照研究

譚流芳 唐素園 張程赪

臨床上, Ⅱ型雙相情感障礙是以反復發作的重度抑郁和輕躁狂為特征, 患者也因此不承認自己有病, 并盡量將自己的癥狀描述得很輕和拒絕接受治療。雙相障礙Ⅱ型發作與單相抑郁發作的臨床癥狀及生物學異常相似而難以區分, 雙相Ⅱ型障礙因表現不典型往往被忽視, 因此, 正確診斷雙相障礙Ⅱ型是合理治療的前提［1］。雙相Ⅱ型障礙患者的治療難度相對較大, 近年來人們嘗試藥物聯合重復經顱磁刺激治療精神分裂癥患者的癥狀, 取得一定效果［2,3］, 但運用到雙相情感障礙較少。為此, 本研究對采用認知護理干預聯合重復經顱磁刺激治療雙相障礙型患者的療效進行對照研究, 為臨床治療護理提供重要的經驗。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～10月在本院住院或門診的120例雙相障礙Ⅱ型患者作為研究對象。納入標準：①符合美國精神病學會分類精神疾病診斷與統計手冊》第5版(DSM-5)雙相障礙Ⅱ型的診斷標準；②入組時HAMD評分≥10分、PANSS評分≥15分；③患者及家屬知情同意, 受教育程度均為初中以上, 年齡18～60歲。將患者按治療方法不同分為重復經顱磁刺激組和認知護理組, 各60例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均采用心境穩定劑、常規抗精神病藥物、新型抗抑郁藥氟伏沙明(起始劑量50 mg/d, 4 d后調整劑量為150～200 mg/d, 口服)治療。

1.2.2 護理方法 認知護理組采用常規認知護理干預, 包括常規性健康教育及娛療活動, 認知護理干預由2名取得心理咨詢師資格的臨床護士和1名娛療護士負責, 包括疾病和藥物認知干預兩部分, 具體步驟如下。①疾病認知干預:第1周讓患者了解、認識精神病患者發病時的異常言語及行為。②藥物認知護理干預：第1～2周是認識服藥狀況；第3～4周是服藥態度；第5周服藥的不良反應及應對方法。③服藥情況干預：第6周從對服藥重要程度、信心、滿意程度來評估服藥意愿；第7周評估對藥物的想法與憂慮。④評估總結：a.服藥的重要性和必要性；b.疾病的轉歸與復發的過程；c.第8周引用成功康復案例激發患者堅持服藥的斗志。

重復經顱磁刺激組采用認知護理干預聯合重復經顱磁刺激治療。經顱磁刺激主要是通過改變其刺激頻率而分別達到興奮或抑制局部大腦皮質功能的目的。高頻率、高強度經顱磁刺激可產生興奮性突觸后電位總和, 導致刺激部位神經異常興奮, 低頻刺激的作用則相反, 通過雙向調節大腦興奮與抑制功能之間的平衡治療疾病。對經顱磁刺激的局部神經通過神經網絡之間的聯系和互相作用對多部位功能產生影響；對于不同患者的大腦功能狀況需用不同的強度、頻率、刺激部位、線圈方向來調整, 才能取得良好的治療效果［4］。上、下午各1次, 30 min/次, 治療8周為1個療程。

1.3 觀察指標及判定標準 采用HAMD、PANSS(總分、陽性和陰性因子、一般精神病理)、副反應量表(TESS)評分分別在治療前和治療后4、8周進行評定, 從而判斷臨床療效和不良反應。臨床療效分別為痊愈、顯著進步、進步和無效［5］, 總有效率=(痊愈+顯著進步+進步)/總例數×100%。采用自制一般認識情況調查表, 調查患者對疾病治療知識、對藥物態度的認知情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差()表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后HAMD、PANSS評分比較 治療前兩組HAMD評分、PANSS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療4、8周兩組HAMD、PANSS評分均低于治療前, 且重復經顱磁刺激組低于認知護理組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 1, 表 2。

表1 兩組治療前后HAMD評分比較(, 分)

表1 兩組治療前后HAMD評分比較(, 分)

注：與治療前比較, aP＜0.05；與認知護理組比較, bP＜0.05

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表2 兩組治療前后PANSS評分比較(, 分)

表2 兩組治療前后PANSS評分比較(, 分)

注：與治療前比較, aP＜0.05；與認知護理組比較, bP＜0.05

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2.2 兩組臨床療效比較 重復經顱磁刺激組痊愈17例(28.33%), 顯著進步27例(45.00%), 進步11例(18.33%), 無效5例(8.33%), 總有效率為91.67%；認知護理組痊愈11例(18.33%), 顯著進步17例(28.33%), 進步20例(33.33%), 無效12例(20.00%), 總有效率為80.00%；重復經顱磁刺激組總有效率高于認知護理組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組不良反應發生率比較 重復經顱磁刺激組的不良反應發生率為26.7%(16/60), 認知護理組為23.3%(14/60), 比較差異無統計學意義(P＞0.05)。不良反應多為輕度, 均可耐受。

2.4 兩組對疾病治療知識和對藥物態度的認知情況比較重復經顱磁刺激組和認知護理組對疾病治療知識的認知評分分別為(16±3)分和(8±2)分, 對藥物態度的認知評分分別為(7.8±1.6)分和(3.9±1.1)分, 比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見圖 1。

圖1 兩組對疾病治療知識和對藥物態度的認知情況比較

3 討論

3.1 按照美國精神病學會對雙相情感障礙的分類, 雙相障礙分2種類型：Ⅰ型雙相障礙至少有一次輕躁狂、躁狂發作或者混合發作, 但沒有抑郁發作的歷史；Ⅱ型心境障礙至少要有一次抑郁發作和至少一次輕躁狂發作, 但從未有躁狂發作或者混合發作［5］。也就是說, Ⅰ型一定有躁狂發作, Ⅱ型一定無躁狂發作。可見, 雙相障礙Ⅱ型的診斷主要應根據病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查, 比較相關的精神疾病診斷分類標準而確定。典型病例診斷一般不困難, 目前國際上通用的診斷標準有ICD-10和DSM-IV。但任何一種診斷標準都難免有其局限性, 而密切地臨床觀察, 把握疾病橫斷面的主要癥狀及縱向病程的特點, 進行科學的分析是臨床診斷的可靠基礎［6］。新型抗抑郁藥氟伏沙明是一種選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑(SSRI)型的抗抑郁藥, 在臨床上常用于抑郁癥及相關癥狀治療, 對于輕中度的雙相抑郁發作可考慮聯合重復經顱磁刺激治療［7］。

3.2 重復經顱磁刺激技術是一種無痛、無創的綠色治療方法, 磁信號可以無衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經, 隨著技術的發展, 具有連續可調重復刺激的重復經顱磁刺激出現,并在臨床精神、神經疾病及康復領域獲得認可［8,9］。研究發現, 雙相障礙Ⅱ型患者有不少都存在認知障礙的缺陷, 嚴重影響疾病康復, 近年來臨床采用認知護理干預取得了一定的效果［10］。作者使用認知護理干預聯合重復經顱磁刺激治療雙相障礙Ⅱ型進行臨床研究, 研究結果顯示, 治療前兩組HAMD評分、PANSS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療4、8周兩組HAMD、PANSS評分均低于治療前, 且重復經顱磁刺激組低于認知護理組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。重復經顱磁刺激組總有效率為91.67%, 認知護理組總有效率為80.00%, 比較差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組對疾病治療知識和對藥物態度認知情況比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述, 采用認知護理干預聯合重復經顱磁刺激治療雙相障礙Ⅱ型患者有良好的臨床療效, 認知功能和安全性較好, 值得進一步研究。