超聲引導下雙側腹橫筋膜平面阻滯聯合全身麻醉在高危剖宮產中的應用研究

蘇適夷 李恒

雙側腹橫筋膜平面阻滯是一種區域麻醉技術, 即通過體表標志定位將局部麻醉藥注入腹內斜肌與腹橫肌之間的神經血管層, 達到神經阻滯的作用［1］。近年來, 雙側腹橫筋膜平面阻滯技術已逐漸成熟, 同時聯合全身麻醉用于剖宮產時,可以減少全身麻醉藥的用量。本研究對本院高危剖宮產產婦應用超聲引導下雙側腹橫筋膜平面阻滯聯合全身麻醉, 觀察其對產婦血壓、HR及新生兒狀態的影響, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集 2016年9月～2018年3月本院收治的高危剖宮產產婦30例作為研究對象。按隨機數字表法將其分為觀察組和對照組, 各40例。納入標準［2］：①年齡18～40歲, 清醒, 配合的產婦；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級, 有椎管內麻醉禁忌證的產婦；所有入選對象均知情同意并簽署了知情同意書。排除標準［2］：①神智異常、障礙者；②對局部麻醉藥物過敏者；③胎心異常需急診綠色通道行剖宮產的產婦；④凝血功能異常者；⑤產前檢查病情不穩定, 失血量≥20%, 需要緊急行剖宮產術者。

1.2 麻醉方法 產婦平臥, 手術床左側傾斜10～30°, 開放靜脈, 常規監測吸氧。兩組均給予全身麻醉, 并在超聲引導下行雙側腹橫筋膜平面阻滯, 采用超聲技術定位, 使用5～12 MHz線性高頻探頭及短斜面穿刺針。把探頭置于腋中線水平髂棘及肋骨下緣之間?？吹礁雇庑奔?、腹內斜肌、腹橫肌3層肌肉,穿刺針沿超聲束從探頭的前側進針, 觀察到針尖到達腋中線后方。先用生理鹽水注射形成水壓分離, 確定針尖位置和阻滯位置。確定后, 觀察組注入0.375% 羅哌卡因, 每側 20 ml,在圖像顯示下并可見腹橫平面的液性暗區。對照組注入等量生理鹽水。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組產婦術前及術后SBP、MAP、HR變化；比較兩組新生兒1、5、10 min Apgar評分,Apgar評分包括5個方面, 即HR、呼吸、肌張力、刺激反射和皮膚顏色, 各項目0～2分, 滿分為10分。總分0～3分為重度窒息；4～7分為輕度窒息；8～10為正常。 比較兩組分娩時間(子宮切開至胎兒娩出)。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術前及術后HR、MAP、SBP水平比較 術前,兩組產婦的HR、MAP、SBP水平比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后, 對照組產婦的HR、MAP、SBP水平均上升,觀察組產婦的HR、MAP、SBP水平均降低, 但與本組術前比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組術后的HR、MAP、SBP水平比較, 差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組新生兒1、5、10 min Apgar評分和分娩時間比較兩組新生兒1、5、10 min Apgar評分及分娩時間比較, 差異均無統計學意義(t=0.515、1.436、1.526、0.943, P＞0.05)。見表2。

表1 兩組產婦術前及術后HR、MAP、SBP水平比較( )

表1 兩組產婦術前及術后HR、MAP、SBP水平比較( )

注：與本組術前比較, aP＞0.05；與對照組術后比較, bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指標 組別 例數 術前 術后HR(次/min) 對照組 40 84.8±7.9 88.0±7.8a觀察組 40 83.6±7.6 80.0±8.8ab MAP(mm Hg) 對照組 40 78.7±8.9 82.9±10.5a觀察組 40 79.6±8.6 77.6±10.7ab SBP(mm Hg) 對照組 40 131.9±10.7 136.2±9.8a觀察組 40 129.8±11.2 124.7±14.8ab

表2 兩組新生兒1、5、10 min Apgar評分和分娩時間比較( )

表2 兩組新生兒1、5、10 min Apgar評分和分娩時間比較( )

注：與對照組比較, aP＞0.05

組別 例數 新生兒Apagar評分(分) 分娩時間(min)1 min 5 min 10 min觀察組 40 9.75±0.58a 9.78±0.31a 9.94±0.06a 5.58±0.86a對照組 40 9.66±0.94 9.47±1.33 9.84±0.41 5.34±1.36 t 0.515 1.436 1.526 0.943 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

高危妊娠是指對孕產婦及胎兒有較高危險性, 可能導致難產及(或)危及母嬰生命。擇期高危剖宮產是在妊娠的情況下孕婦先天患有佝僂病、血液病、脊柱畸形、先天性心臟病(先心病)等, 或是在妊娠期間出現前置胎盤、胎盤早剝等。本研究針對高危剖宮產術應用超聲引導下雙側腹橫筋膜平面阻滯聯合全身麻醉, 探討對高危剖宮產產婦的血壓、HR及對新生兒Apagar評分的影響。下腹部皮區的感覺神經由髂腹下神經和髂腹股溝神經等支配, 均通過腹橫肌與腹內斜肌之間的筋膜平面抵達腹壁前側［3］。腹部皮膚、肌肉和腹膜的感覺神經支配主要來自T6～L1神經前支。下腹部皮區由髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經皮神經支配, 這些神經通過腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達腹壁前側。因此,采用雙側腹橫筋膜平面阻滯麻醉更為有效, 在超聲誘導下, 位置精準, 不僅可以降低產婦應激反應, 也能減少麻藥使用量。

目前常用于剖宮產的全身麻醉藥都有劑量依賴性, 影響胎兒產程時間, 即全身麻醉藥劑量越大, 給藥結束至胎兒娩出的時間越長, 對胎兒影響越大。一般以麻醉誘導至胎兒娩出的時間＜10 min或切開子宮至胎兒娩出的時間在3 min為宜, 因此, 手術開始后應盡快娩出胎兒, 避免導致新生兒酸中毒［4］。Apgar評分是自1953年應用以來, 已成為國際通用標準, 是評價新生兒的最簡捷、最實用的方法［5］, Apgar評分是判斷新生兒出生時有無窒息及窒息的輕重程度, 是指導復蘇搶救、復蘇后治療及預測預后的重要臨床觀察指標［6-8］。

本研究發現, 觀察組產婦使用超聲引導下雙側腹橫筋膜平面阻滯聯合全身麻醉的方法實施治療, 術前, 兩組產婦的HR、MAP、SBP水平比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后, 對照組產婦的HR、MAP、SBP水平均上升, 觀察組產婦的HR、MAP、SBP水平均降低, 但與本組術前比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組術后的HR、MAP、SBP水平比較, 差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。表明, 雙側腹橫筋膜平面阻滯對保持產婦有效循環血流量具有一定作用。同時研究認為, Apgar評分＜7分的新生兒表現為肌張力下降, 呼吸抑制, 在本研究中兩組新生兒1、5、10 min Apgar評分及分娩時間比較, 差異均無統計學意義(t=0.515、1.436、1.526、0.943, P＞0.05)。提示這種鎮痛方式對新生兒的影響較小。

綜上所述, 超聲引導下雙側腹橫筋膜平面阻滯聯合全身麻醉在高危剖宮產中可降低產婦血壓及HR, 并不能完全改善胎兒Apgar評分。

［1］ 杜芬芬, 霍璇, 馮玥, 等.小兒肺熱咳喘顆粒清熱解毒、止咳

［5］ 王琳, 徐銘軍, 魏江.超聲引導腹橫肌平面阻滯對剖宮產術后鎮痛的影響.臨床麻醉學雜志, 2016, 32(7):661-664.