健脾清熱利濕法聯合西藥治療急性痛風性關節炎合并高尿酸血癥的臨床療效及生活質量評價*

謝欣楊 黃 嵐

（江蘇省南京市中心醫院，江蘇 南京 210018）

痛風是單鈉尿酸鹽（MSU）沉積于骨關節、腎臟和皮下等部位，從而引發的急慢性炎癥和組織損傷，其與體內嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥密切相關［1］。痛風急性關節炎期多在清晨或午夜突然起病，關節劇痛，呈撕裂樣、刀割樣或噬咬樣，表現為受累關節的紅、腫、熱、痛和功能障礙，且多伴高尿酸血癥［2］。有研究報道，我國由于缺乏全國性的痛風流行病學調查，不同地區和調查時間的分析結果表明我國的痛風發病率在1%～3%左右，且呈逐年上升的趨勢，嚴重影響患者的生活質量［3］。由于高尿酸血癥是急性痛風發生的直接因素［4］，因此如何有效控制血尿酸水平是治療急性痛風性關節炎患者的關鍵目標。針對此癥，臨床上主要給予秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質激素和降尿酸藥（抑尿酸生成藥、促尿酸排泄藥）等進行治療，但長期應用不良反應較多［5］。非布司他是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，其相對于別嘌醇能夠顯著降低痛風患者的血尿酸水平，且具有良好的安全性和有效性［6-7］。在臨床中急性痛風性關節炎多辨為濕熱蘊結，且脾虛為濕熱病邪侵襲之根本，“脾虛濕阻、濕熱蘊結”則為急性痛風性關節炎的主要病機，故其治療應以健脾清熱利濕為法，標本兼治［8-9］。本研究采用健脾清熱利濕法聯合非布司他治療急性痛風性關節炎合并高尿酸血癥的臨床療效進行研究，并對患者的生活質量進行評價。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合1997年美國風濕病學會（ACR）急性痛風性關節炎的診斷標準［1］；經診斷合并有高尿酸血癥；符合《中醫病證診斷療效標準》中痛風的中醫診斷標準［10］；年齡在 20～80歲之間；患者依從性良好且知情同意。排除標準：近期準備妊娠、處于妊娠期及哺乳期婦女；由其他關節病變疾病所致的繼發性痛風性關節炎者；合并心、肝、腎或造血系統等功能障礙者；近2周內服用過其他抗痛風藥物者；有精神類疾病或不能配合治療者；對本研究治療藥物過敏者。

1.2 臨床資料 103例患者均為本院2016年9月至2017年11月收治的急性痛風性關節炎合并高尿酸血癥患者，年齡25～72歲，按隨機數字表法分為對照組51例與聯合組52例。兩組患者在性別、年齡、病程、體質量指數（BMI）、血尿酸水平及生命體征等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組均采用基礎治療：發作期應臥床休息，抬高患肢15～30°，以便保護受累關節，而在間隙期應適當運動，以改善關節血液循環；采用堿性、低嘌呤、低熱量飲食，并且禁酒煙攝入，忌高嘌呤、高脂、高糖飲食，同時飲用足夠的水，每日2～3 L，以促進尿酸排泄；口服碳酸氫鈉片（天津力生制藥股份有限公司，國藥準字 H12020220，規格0.5 g/片），每次 2片，每日3次，以堿化尿液。對照組患者在基礎治療上另予非布司他片口服（江蘇萬邦生化醫藥集團有限公司，國藥準字 H20130058，規格 40 mg/片），每日 1片，連續治療8 d。聯合組患者在基礎治療上另予自擬健脾清熱利濕方：黃芪 20 g，白術 18 g，薏苡仁 18 g，土茯苓12 g，萆薢 10 g，川牛膝 15 g，車前草 12 g，黃柏 8 g，忍冬藤 8 g，山慈菇9 g，甘草4 g。藥材加水煎至300 mL，每日1劑，分早晚2次服用，連續治療8 d。

1.4 觀察指標 1）比較兩組患者治療前后的癥狀積分分級量化結果，分別從患者及醫生方面采用視覺模擬量表（VAS）對關節疼痛進行評價［10］。 2）檢測兩組患者治療前后血尿酸（BUA）、血沉（ESR）、白細胞計數（WBC）和C反應蛋白（CRP）水平。 3）檢測兩組患者治療前后脂肪細胞因子脂聯素（APN）、抵抗素（RES）、白介素-6（IL-6）及白介素-37（IL-37）水平差異。 4）檢測兩組患者治療前后血管內皮細胞相關因子內皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、髓過氧化物酶（MPO）及細胞間黏附因子-1（sICAM-1）水平差異。5）比較兩組患者的臨床療效差異及治療期間的不良反應發生情況。6）采用SF-36健康調查簡表對兩組患者治療后的生活質量進行評價，從8個分量表即生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）及精神健康（MH）分別進行評分［11］。

1.5 療效標準 參考相關文獻［12-13］，對兩組患者的臨床療效進行評價。顯效：臨床癥狀消失，關節功能基本恢復正常，血尿酸男性＜350 μmol/L、女性＜300 μmol/L，或較治療前下降＞35%。有效：臨床癥狀、關節功能均有所改善，血尿酸男性降至≥350 μmol/L，＜417 μmol/L，女性降至≥300 μmol/L，＜357 μmol/L， 或較治療前下降20%～35%。無效：臨床癥狀、關節功能均無明顯改善甚至加重，血尿酸無下降或下降＜20%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后癥狀積分分級量化結果比較 見表2。兩組患者治療后關節疼痛 （患者評價、醫生評價）、關節腫脹、活動受限的癥狀積分分級量化結果均顯著低于治療前（P＜0.05）。聯合組治療后的各癥狀積分分級量化結果均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀積分分級量化結果比較（分，x±s）

2.2 兩組治療前后BUA、ESR、WBC和CRP水平比較見表3。兩組患者治療后的BUA、ESR、WBC和CRP等常規指標均顯著低于治療前（P＜0.05）。聯合組患者治療后的BUA、ESR和CRP均顯著低于對照組（P＜0.05），但兩組治療后的WBC差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后BUA、ESR、WBC和CRP水平比較（x±s）

2.3 兩組治療前后脂肪細胞因子水平比較 見表4。兩組患者治療后的脂肪細胞因子APN、RES、IL-6及IL-37水平與本組治療前差異均有統計學意義（P＜0.05）。聯合組治療后的脂肪細胞因子APN、RES、IL-6及IL-37水平與對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后血管內皮細胞相關因子水平比較見表5。兩組患者治療后的血管內皮細胞相關因子ET-1、NO、MPO及sICAM-1水平均與本組治療前差異均有統計學意義（P＜0.05）。聯合組治療后的血管內皮細胞相關因子ET-1、NO、MPO及sICAM-1水平與對照組治療后差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后脂肪細胞因子水平比較（x±s）

表5 兩組治療前后血管內皮細胞相關因子水平比較（x±s）

2.5 兩組臨床療比較 見表6。聯合組患者的臨床療效總有效率顯著高于對照組P<0.05）。

表6 兩組臨床療效比較（n）

2.6 兩組不良反應比較 見表7。對照組患者在治療期間出現1例肝功能異常、2例惡心、3例皮疹，聯合組患者在治療期間則出現1例肝功能異常、2例惡心、2例皮疹及2例腹瀉，兩組患者的不良反應癥狀均在停藥后自行緩解。兩組患者的不良反應發生率差異無統計學意義（P>0.795）。

表7 兩組不良反應發生比較（n）

2.7 兩組生活質量評分比較 見表8。聯合組患者治療后的各生活質量分量表評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。

表8 兩組治療后生活質量評價比較（分，x±s）

3 討 論

隨著我國人們的生活水平的提高及飲食結構的改變，長期高脂高糖、高蛋白、高嘌呤的飲食以及長期吸煙飲酒等，痛風患病率呈逐年增高的趨勢。痛風因其表現的關節腫脹、活動受限、關節壓痛等癥狀以及遷延所致的腎損傷、關節損傷等并發癥，嚴重影響了患者的工作、學習和生活。目前西醫常規治療的秋水仙堿、非甾體抗炎藥、皮質激素藥物和抗酸藥等藥物大多因其不良反應以及停藥復發等情況，限制了其臨床療效，且患者滿意度欠佳。臨床研究發現，中醫藥治療急性痛風性關節炎具有顯著的臨床療效，且安全性較高［14-15］。

非布司他是2009年美國FDA批準用于痛風患者高尿酸血癥的長期治療的一種新型黃嘌呤氧化酶抑制劑，能選擇性地抑制黃嘌呤氧化酶，不受酶氧化還原影響，臨床研究亦表明其能夠顯著降低高尿酸狀態，抑制炎癥因子表達，安全性較高［6，16］。

中醫學認為急性痛風性關節炎屬“痹病”范疇，其產生與先天稟賦不足，后天飲食不節，脾腎等臟腑功能失調有關等密切相關。元·朱丹溪《格致余論》云“痛風者，大率因血受熱，己自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風取涼，或臥地當風，寒涼外搏，熱血得寒，寒濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”。其闡述已表明痛風的發生與濕邪侵襲密切相關［17］。而脾主運化，喜燥惡濕，濕邪性重黏膩，阻遏脾之運化，脾虛復生濕邪，內外濕相合，濕郁化熱，濕熱膠結，瘀阻關節經脈，氤氳黏膩，則脾氣愈虛。《內經》有云“諸濕腫滿皆屬于脾”［8］。故脾虛濕蘊則為痛風發病之關鍵病機所在，脾虛為本，濕蘊為標，治療主以健脾清熱利濕為法，周仲瑛教授亦認為治濕當結合健脾益氣標本兼治。

自擬健脾清熱利濕方由黃芪、白術、薏苡仁、土茯苓、萆薢、川牛膝、車前草、黃柏、忍冬藤、山慈菇及甘草所組成。其中黃芪、白術、薏苡仁共為君藥，黃芪歸肺、脾、肝、腎經，在《本草匯言》載“黃芪，補肺健脾……驅風運毒之藥也”，在《神農本草經》被列為上品；白術歸脾、胃經，健脾益氣，燥濕利水；薏苡仁歸脾、胃、肺經。功用利水滲濕、祛濕除痹、健脾止瀉、清熱排膿，三者共用以達健脾滲濕清熱之效。土茯苓解毒除濕、通利關節，萆薢祛濕利關節，共為臣藥；川牛膝逐瘀通經，通利關節，引藥入下焦而祛濕熱，車前草清熱滲濕，二者相須以增臣藥利濕功效，為佐助之藥。黃柏直折下焦濕熱毒邪、忍冬藤祛關節紅腫熱痛，山慈菇宣痹止痛，為使藥；甘草調和諸藥，共奏健脾清熱利濕之功。急性痛風性關節炎及高尿酸血癥的臨床研究均以血尿酸、血沉、CRP以及白細胞計數等作為常規的檢測指標對療效進行考察，本研究在此基礎上進一步增加了相關的功能因子進行評價。有研究報道［17-18］，患者體內的脂肪細胞因子APN、RES、IL-6與IL-37均能通過直接或者間接的方式與急性痛風性關節炎和高尿酸血癥密切相關。同時亦有研究報道［19］，痛風患者體內存在明顯的血管內皮功能異常，會增加冠心病等血管疾病風險。本研究通過增加上述相關的功能因子指標，擬從多角度對本研究的療效加以確證。

研究發現，兩組治療均對急性痛風性關節炎合并高尿酸血癥有一定的臨床效果，但聯合組的臨床總有效率顯著高于對照組。其中聯合組治療后的關節疼痛（患者評價、醫生評價）、關節腫脹、活動受限的癥狀積分分級量化結果均顯著低于對照組。聯合組患者治療后的BUA、ESR和CRP均顯著低于對照組，但兩組治療后的WBC則無顯著差異。聯合組治療后的脂肪細胞因子（APN、RES、IL-6 及 IL-37）水平以及血管內皮細胞相關因子（ET-1、NO、MPO 及 sICAM-1）水平與對照組治療后相比均有顯著差異。兩組患者的不良反應發生率無顯著差異。且SF-36量表對兩組患者治療后的生活質量評價表明，聯合組患者改善的生活質量效果更佳。

綜上所述，采用健脾清熱利濕法聯合非布司他治療急性痛風性關節炎合并高尿酸血癥能夠顯著改善臨床癥狀，降低血尿酸，調節脂肪細胞因子和血管內皮細胞相關因子水平，顯著提高臨床療效，適用于臨床上急性痛風性關節炎合并高尿酸血癥的治療。