腎衰灌腸液輔助HV-CVVH治療對(duì)膿毒血癥致早期急性腎損傷患者器官功能、APACHEⅡ評(píng)分及血清ALB、TP水平的影響*

軒興偉 劉建新 唐明貴 王寶華

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000）

膿毒血癥屬于臨床常見危重疾病，其嚴(yán)重并發(fā)癥是急性腎損傷，治療棘手，預(yù)后較差，病死率較高，后期甚至能引發(fā)多器官功能障礙綜合征［1］。目前，臨床常使用連續(xù)性血液凈化治療膿毒血癥致早期急性腎損傷，雖能連續(xù)不斷地快速直接清除患者體內(nèi)有害物質(zhì)，但難以達(dá)到令人滿意的臨床療效［2］。相關(guān)報(bào)道表明，中醫(yī)藥輔助治療本病療效滿意，不僅具有不良反應(yīng)少、作用持久、簡單方便等優(yōu)勢，還能有效保護(hù)患者重要器官功能，有利于炎癥介質(zhì)清除，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)［3］。本研究觀察了腎衰灌腸液輔助高容量連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（HV-CVVH）治療對(duì)膿毒血癥致早期急性腎損傷患者器官功能、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分及人血白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）水平的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“國際膿毒癥定義會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)”中膿毒血癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并繼發(fā)早期急性腎損傷，符合有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；中醫(yī)辨證分型依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中毒瘀互結(jié)型辨證標(biāo)準(zhǔn)［6］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒血癥致早期急性腎損傷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)毒瘀互結(jié)型辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲，未出現(xiàn)休克狀態(tài)者；能積極配合完成觀察和治療；均自愿簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并長期腎臟慢性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；具有免疫缺陷疾病史或長期使用免疫抑制劑類藥物史者；合并精神系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；合并惡性腫瘤或其他惡性疾病者；正在參與其他臨床研究者；伴有活動(dòng)性出血者。

1.2 臨床資料 選取本院2015年5月至2017年11月診治的134例膿毒血癥致早期急性腎損傷患者為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組與對(duì)照組各67例。研究組男性38例，女性29例；年齡21～65歲，平均（39.18±6.03）歲；原發(fā)病：重癥肺部感染 13例，敗血癥16例，重癥膽管感染11例，急性壞死性胰腺炎合并感染9例，腸梗阻合并細(xì)菌性腹膜炎7例，腸穿孔6例，肝膿腫3例，中毒2例。對(duì)照組男性35例，女性32 例；年齡 23～65 歲，平均（38.76±5.98）歲；原發(fā)病：重癥肺部感染12例，敗血癥14例，重癥膽管感染10例，急性壞死性胰腺炎合并感染11例，腸梗阻合并細(xì)菌性腹膜炎6例，腸穿孔7例，肝膿腫4例，中毒3例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予基礎(chǔ)治療，具體包括：給予足夠熱量且優(yōu)質(zhì)低磷、低蛋白飲食，補(bǔ)鈣降磷，糾正貧血，控制心力衰竭，維持血壓在16～18/10～11.33 kPa范圍內(nèi)，存在感染情況時(shí)需常規(guī)抗感染，糾正酸堿、水/電解質(zhì)平衡等。1）對(duì)照組：應(yīng)用HV-CVVH治療，患者采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈導(dǎo)管留置，同時(shí)建立臨時(shí)性血管通路，利用購自BD公司的MFT型連續(xù)腎臟替代機(jī)器進(jìn)行HV-CVVH治療，血濾器使用該機(jī)器配套的AV600型血濾器，每24小時(shí)更換1次血濾器，或是治療過程中產(chǎn)生凝血需立即更換，置換液溫度設(shè)置成36～37℃，置換液量設(shè)定為70 mL/（kg·h），并參照患者置換液量來調(diào)整血流量，使其處于250～300 mL/min范圍內(nèi)，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素（0.2～0.4） mL/（4～6） h 進(jìn)行抗凝，但具有嚴(yán)重出血傾向者必須禁用肝素，待患者病情穩(wěn)定后可應(yīng)用日間常規(guī)劑量的靜脈-靜脈血液濾過治療，持續(xù)治療7 d。2）研究組：應(yīng)用腎衰灌腸液輔助HV-CVVH治療，其中HV-CVVH治療方法同對(duì)照組。腎衰灌腸液處方：黃芪 30 g，牡蠣 30 g，大黃 30 g，丹參 30 g，蒲公英 30 g。每日1劑，加水常規(guī)煎煮，取得200 mL湯汁備用，使用保留灌腸方式進(jìn)行治療，年老體差者每次80 mL，體質(zhì)較好者每次100 mL，每日保留灌腸1次，藥液溫度37～40℃、藥液保留0.5～1 h。持續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床療效：比較兩組治療后臨床療效。2）器官功能改善情況。記錄兩組治療前、治療后3 d和治療后7 d的器官功能改善情況，分別檢測其肌酐（Scr）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和氧合指數(shù)（OI）水平。 3）APACHEⅡ評(píng)分。比較兩組治療前、治療后3 d和治療后7 d的APACHEⅡ評(píng)分。4）血清ALB、TP水平。應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測兩組治療前、治療后3 d和治療后7 d的血清ALB、TP水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù) 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［6］。痊愈：治療后腎功能指標(biāo) Scr恢復(fù)到正常水平，臨床癥狀與陽性體征基本消失。顯效：治療后Scr降低≥70%，臨床癥狀與陽性體征明顯改善。有效：治療后Scr降低≥50%，<70%，臨床癥狀與陽性體征部分改善。無效：治療后Scr降低＜50%，臨床癥狀與陽性體征改善不明顯，或是較治療前惡化。痊愈率+顯效率+有效率之和計(jì)為臨床治療總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)或組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組治療后臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較［（n）

2.2 兩組治療前后器官功能改善情況比較 見表2。治療后3 d和治療后7 d，兩組Scr水平均較治療前呈現(xiàn)顯著降低趨勢（P＜0.05），兩組MAP和OI水平均較治療前呈現(xiàn)顯著升高趨勢（P＜0.05），且研究組治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Scr均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）、MAP和OI水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后器官功能改善情況比較（x±s）

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 見表3。兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3 d和治療后7 d，兩組APACHEⅡ評(píng)分均較治療前呈現(xiàn)顯著降低趨勢（P＜0.05），且研究組治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，x±s）

2.4 兩組治療前后血清ALB、TP水平比較 見表4。兩組治療前和治療后3 d血清ALB、TP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后7 d，研究組血清ALB、TP水平均較治療前顯著升高（P＜0.05）、對(duì)照組血清ALB、TP水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），且研究組血清ALB、TP水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

膿毒血癥多是由于嚴(yán)重感染、休克或創(chuàng)傷引起的，其主要臨床特征是器官功能損害，易引起早期急性腎損傷，形成氮質(zhì)血癥、液體平衡紊亂、尿量減少和電解質(zhì)紊亂等臨床表現(xiàn)［7］。膿毒血癥致早期急性腎損傷發(fā)病機(jī)制多與機(jī)體內(nèi)皮功能受損，腎臟局部的低氧、炎癥介質(zhì)過度釋放、白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用等密切相關(guān)，均能對(duì)腎臟微循環(huán)造成影響，進(jìn)而損傷腎小管功能和腎小球?yàn)V過功能［8］。研究證實(shí)，大量炎癥介質(zhì)在高濃度條件下相互拮抗，同時(shí)介導(dǎo)機(jī)體重要器官功能損害，在膿毒血癥致早期急性腎損傷發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸中能起到重要作用，因此，在臨床治療本病中不僅要強(qiáng)調(diào)快速清除炎癥介質(zhì)，還要注重保護(hù)重要臟器功能［9］。HV-CVVH治療具有溶質(zhì)清除率高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、維持水/電解質(zhì)平衡、改善組織氧代謝、迅速清除炎癥介質(zhì)、促進(jìn)急性腎衰竭恢復(fù)等特點(diǎn)，已被臨床廣泛用于治療多種危重疾病［10］。HV-CVVH治療膿毒血癥致早期急性腎損傷過程中雖能顯著發(fā)揮其清除效應(yīng)，但因部分患者組織損傷程度較重，難以在短期內(nèi)恢復(fù)，又由于炎癥介質(zhì)的清除易受電荷、分子構(gòu)型、膜的吸附能力、篩選系數(shù)等諸多因素的干擾，故治療療程較長，能進(jìn)一步影響患者營養(yǎng)狀態(tài)，出現(xiàn)血清ALB、TP水平降低［11］。

表4 兩組治療前后血清ALB、TP水平比較（x±s）

膿毒血癥致早期急性腎損傷可歸屬于中醫(yī)學(xué) “關(guān)格”“癃閉”等范疇。《景岳全書》有載“小水不通為癃閉，此最危最急癥也，水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘。數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆”，指出癃閉屬于急癥危癥，常表現(xiàn)為小便不通與惡心嘔吐［12］。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，膿毒血癥患者本身即存在“內(nèi)毒”“血瘀”等因素，能耗傷正氣，虛不勝邪，致使機(jī)體易遭受外毒侵襲，出現(xiàn)血液運(yùn)行異常，進(jìn)而引起無尿、少尿、腎功能減退等臨床癥狀［13］。本病病位在腎，重要致病因素是毒和瘀，關(guān)鍵病機(jī)在于毒瘀互結(jié)，故在臨床治療應(yīng)以解毒化瘀、補(bǔ)氣利尿?yàn)橹饕委熢瓌t［14］。本研究所用腎衰灌腸液方中黃芪托毒生肌、利水消腫、益氣固表；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)、平潛肝陽；大黃涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、瀉熱通腸；丹參活血祛瘀、涼血消癰；蒲公英清熱解毒、利尿散結(jié)；上述諸藥合用，能起到解毒祛瘀、益氣利尿之作用［15］。相關(guān)藥理研究表明，黃芪主要化學(xué)成分有多糖、氨基酸、黃酮、微量元素等，能通過免疫修復(fù)、抗炎、調(diào)節(jié)體內(nèi)脂質(zhì)代謝和蛋白質(zhì)代謝、降低尿蛋白排出量、改善高凝狀態(tài)、促進(jìn)水鈉排泄、抗腎間質(zhì)纖維化等作用來治療多種腎臟疾病［16］；大黃中含有大黃素、大黃酸、大黃蒽醌、大黃醇等活性成分，能明顯抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖與分泌功能，調(diào)節(jié)脂質(zhì)、鈣磷代謝紊亂，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，降低殘余腎組織氧耗量，增強(qiáng)殘余腎功能，有效延緩腎臟疾病進(jìn)展［17］；丹參中主要含有脂溶性丹參酚酸類和水溶性丹參酚酸類化合物，具有抗炎、抗脂質(zhì)氧化、清除自由基、抗血栓形成、抗血小板聚集、抗腫瘤等多重藥理功效，從而顯著改善局部微循環(huán)，治療或預(yù)防腎臟缺血再灌注損傷［18］。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后臨床治療總有效率為86.57%，顯著高于對(duì)照組的70.15%；研究組治療后3 d和治療后7 d的Scr水平和APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于對(duì)照組、MAP和OI水平均顯著高于對(duì)照組；研究組治療后7 d的血清ALB、TP水平均高于對(duì)照組，提示對(duì)于膿毒血癥致早期急性腎損傷患者給予腎衰灌腸液輔助HV-CVVH治療，能明顯提高臨床治療總有效率，改善Scr、MAP和OI水平，降低APACHEⅡ評(píng)分，增加血清ALB、TP水平。

綜上所述，腎衰灌腸液輔助HV-CVVH治療對(duì)膿毒血癥致早期急性腎損傷，能改善患者器官功能、減小APACHEⅡ評(píng)分，提高血清ALB、TP水平。