通腑解毒湯內服聯合灌腸療法治療重癥急性胰腺炎的臨床研究*

奚錦要 朱永欽 朱永蘋 林壽寧 羅昭瓊

（1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011；2.河南省開封市中醫院，河南 開封475000）

重癥急性胰腺炎 （SAP）是臨床上急危重癥，SAP早期即可發生全身性炎癥反應綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）。SAP起病急，進展快，病情兇險，并發癥多，病死率高。重癥急性胰腺炎約占急性胰腺炎（AP）的 5%～10%［1］，病死率約為 30%～50%［2］。大量的臨床研究證實中西醫結合方法治療SAP具有顯著的療效［3-4］。本研究在綜合內科常規治療的基礎上，采用通腑解毒湯內服聯合灌腸法治療SAP取得顯著的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷標準參照《急性胰腺炎診治指南（2014）》［1］和《重癥急性胰腺炎中西醫結合診治指南（2014 年，天津）》［5］有關“重癥急性胰腺炎”的診斷標準制定。中醫診斷標準參照《急性胰腺炎中西醫結合診療共識意見（2017）》［6］與《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017 年）》［7］中“急性胰腺炎”“腑實熱結證”的診斷標準制定。納入標準：符合重癥急性胰腺炎中醫診斷標準和西醫診斷標準；性別不限，年齡18～70歲；患者或家屬知情同意，自愿參加并且依從性好。排除標準：不符合SAP中醫診斷標準和西醫診斷標準者；存在消化道穿孔、腸梗阻等明確外科手術指征的患者；妊娠期和哺乳期婦女；依從性差者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月在廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院消化內科住院被明確診斷為重癥急性胰腺炎患者40例，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組各20例。觀察組男性12例，女性8例；年齡 20～68 歲，平均（35.68±6.53）歲；病程 3～20 h，平均 （3.49±1.36）h； 急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分（15.47±4.64）分。對照組男性 11例，女性 9例；年齡 19～69 歲，平均（37.04±5.87）歲；病程 2～19 h，平均（3.16±1.24） h；APACHEⅡ評分（15.62±4.83）分。 兩組患者性別、年齡、病程和APACHEⅡ評分等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均進行吸氧、禁食、胃腸減壓、補液、抗感染、抑酸護胃、抑制胰酶分泌和胰酶活性、營養支持等內科常規治療。觀察組在內科常規治療基礎上加用通腑解毒湯內服聯合灌腸法治療。通腑湯解毒湯：大黃 15 g（后下），枳實 15 g，厚樸 10 g，芒硝 10 g（沖服），黃芩 15 g，白芍 15 g，柴胡 15 g，山梔子 10 g，魚腥草 20 g，延胡索 12 g，蒲公英 30 g，青木香10 g，連翹10 g，炒萊菔子20 g，炙甘草6 g。每日1劑，首煎200 mL胃管灌注，二煎300 mL分早晚2次保留灌腸30 min。兩組患者均治療10 d。

1.4 觀察指標 兩組患者腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間和住院時間；兩組患者治療前后APACHEⅡ評分；兩組患者治療前后血淀粉酶（AMS）、尿淀粉酶（UAMY）、血清脂肪酶（LPS）和C反應蛋白（CRP）水平；兩組患者中轉手術或ICU人數；綜合臨床療效。

1.5 療效標準 參照中華中醫藥學會脾胃病分會制定的《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017年）》［7］中相關標準制定。痊愈：10 d內癥狀及陽性體征消失，且實驗室指標恢復正常。顯效：10 d內癥狀及陽性體征消失，實驗室指標明顯改善，并發癥未完全消失，或APACHE分數降低≥50%。有效：10 d內臨床癥狀體征好轉，相關輔助檢查指標及影像檢查包括CT，較入院時有些恢復，但未恢復正常，或APACHE分數降低<50%且≥30%。無效：10 d內臨床癥狀、體征無改變，或加重轉手術治療者，或APACHE分數降低<30%。

1.6 統計學處理 應用SPSS19統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，計數資料運用 χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表1。治療后，觀察組患者APACHEⅡ評分顯著低于對照組患者（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，x±s）

2.2 兩組治療前后AMS、UAMY、LPS和CRP水平比較 見表2。治療后，兩組患者的AMS、UAMY、LPS和CRP均降低，并且觀察組降低幅度大于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后AMS、UAMY、LPS和CRP水平比較（x±s）

2.2 兩組病情緩解和住院時間比較 見表3。治療后，觀察組患者的腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間和住院時間均短于對照組患者（P＜0.05）。

表3 兩組病情緩解和住院時間比較（d，x±s）

2.4 兩組中轉手術或ICU人數比較 見表4。觀察組中轉手術和ICU例數均少于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組中轉手術或ICU例數比較n（%）

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

SAP是臨床上消化系統急危重癥，起病急、進展快、病情兇險、并發癥多和病死率高是SAP的重要特點，嚴重危及患者生命。SAP的病因和發病機制尚未被完全闡明，膽道疾病、高脂血癥、酗酒、逆行胰膽管造影（ERCP）后、腹部手術后、腫瘤和藥物等因素在SAP的發生和發展過程中發揮著重要作用［8-9］。西醫治療SAP主要采取吸氧、禁食、胃腸減壓、補液、抗感染、抑酸護胃、抑制胰酶分泌和胰酶活性及營養支持等措施。大量的臨床研究證實［10-12］，中西醫結合方法在改善SAP患者臨床癥狀、縮短病程、減少并發癥和降低病死率等方面具有顯著的優勢，并得到了普遍認可。

重癥急性胰腺炎屬于中醫學 “腹痛”“胃心痛”“脾心痛”“胰癉”等范疇，多因膽石、飲食不節、肥胖、創傷、情志不暢、素體虧虛和感受六淫邪氣等發病。SAP病理性質為本虛標實，腑氣不通、瘀毒內蘊是其關鍵病機，治療應以祛瘀通腑、內瀉熱結為主。通腑湯解毒湯是在大柴胡湯基礎上加味而成，由大黃、枳實、厚樸、芒硝、黃芩、白芍、柴胡、山梔、魚腥草、延胡索、蒲公英、青木香、連翹、炒萊菔子和炙甘草組成。方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯，為君藥。芒硝咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥，為臣藥。厚樸下氣除滿，枳實行氣消痞，二者合用，既能消痞除滿，又使胃腸氣機通降下行以助瀉下通便，共為臣藥。柴胡辛散苦泄，微寒退熱。黃芩苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒。蒲公苦寒，既能清解火熱毒邪，又可瀉降滯氣以止痛。連翹清熱解毒，消腫散結。木香辛行苦泄溫通，以達行氣止痛。萊菔子味辛行散，行氣消脹止痛。延胡索辛散溫通，活血行氣止痛。白芍養血止痛。魚腥草辛寒，清熱解毒。上藥合為佐藥。甘草緩解止痛，清熱解毒，兼調和諸藥，為使藥。諸藥配伍，共奏祛瘀通腑、內瀉熱結之功效。

本研究結果顯示，治療組患者的腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間和住院時間均短于對照組患者，患者的APACHEⅡ評分顯著低于對照組患者，并且患者的AMS、UAMY、LPS和CRP降低幅度優于對照組，中轉手術和ICU人數均少于對照組，臨床療效大于對照組。

綜上所述，通腑解毒湯內服聯合灌腸療法可以緩解 SAP 患者臨床癥狀，降低 AMS、UAMY、LPS、CRP 水平和APACHEⅡ評分，減少并發癥發生，從而改善SAP患者的預后，提高臨床療效。