應用瀉肺通腑法治療老年重癥肺炎患者的臨床研究*

成向進 林朝亮 朱紅林 張會哲

（南京中醫藥大學附屬鹽城市中醫院，江蘇 鹽城 224000）

臨床中，筆者發現老年重癥肺炎患者大多合并腹脹、腸內營養潴留、便秘等胃腸功能障礙。腸道功能恢復與否與呼吸癥狀改善及預后密切相關［1］。因此，筆者認為加強腸道調理是治療重癥肺炎過程中的重要一環。目前對重癥肺炎患者預后因素分析的各項研究中，缺少對各臟腑之間相互影響的探討［2］。中醫學向來強調人體是統一的整體，臟腑功能相互影響，很早就認識到肺與大腸關系密切，并提出“肺與大腸相表里”，并以此確定了相關的治法治則。瀉下法被廣泛用于溫病的治療，遺憾的是瀉下通腑在重癥肺炎中的應用雖有臨床報道，但并未對其臨床療效作出客觀、系統的評價，并系統地為此則立據［3-5］。本研究對重癥肺炎患者在西醫治療基礎上應用瀉肺通腑方藥。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫診斷標準：（1）定性診斷標準參照2007美國胸科協會 （ATS）和美國感染病協會（IDSA）制訂的重癥肺炎判定標準［6］。（2）主要標準：①氣管插管，需要有創機械通氣；②感染性休克需要血管活性藥物治療。（3）次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數（PaO2/FiO2）≤250 mmHg；③多肺葉浸潤；④低體溫（T＜36 ℃）；⑤白細胞減少（WBC＜4.0×109/L）；⑥血小板減少（血小板＜100×109/L）；⑦低血壓，需要液體復蘇；⑧意識障礙或定向障礙；⑨氮質血癥（BUN≥7.1 mmol/L）。符合1項主要標準或≥3項次要標準可診斷為重癥肺炎。2）中醫辨證分型標準符合《中醫病證診斷療效標準》中“風溫肺熱病”的診斷標準，中醫辨證屬于痰熱壅肺［7］。本研究中入選患者次癥大便干結難解為必備，大便2～3 d一行，或糞質干結，排出困難；或欲大便而排出不暢。

1.2 臨床資料 選取2015年10月至2017年12月期間鹽城市中醫院ICU及肺內科住院患者60例，采用隨機數字表法按1∶1比例隨機分為治療組與對照組各30例。治療過程中兩組各有1例放棄治療，自動出院。其中治療組男性19例，女性10例；平均年齡（74.61±9.52）歲；平均病程（2.78+1.72） d；急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分（23.03±4.93）分。對照組男性 17 例，女性 12 例；平均年齡（75.51±9.49）歲；平均病程（2.25±1.54） d；APACHEⅡ評分（22.78±4.08）分。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：參照2016年《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》［8］，包括抗菌藥物的使用、呼吸支持、腸內腸外營養支持、充分引流痰液以及免疫功能調節、防止多臟器功能衰竭等。抗菌藥物使用原則：（1）重癥肺炎患者應立即給予恰當的經驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學培養。（2）根據臨床和流行病學基礎，抗菌藥物方案應盡量覆蓋可能的致病菌。2）治療組：在對照組的治療基礎上加服瀉肺通腑方藥：黃芩15 g，膽南星6 g，山梔子10 g，知母 10 g，桑白皮 15 g，浙貝母 12 g，法半夏 15 g，陳皮 12 g，茯苓 15g，瓜蔞仁 15 g，杏仁 10 g，葶藶子 15 g，生大黃 6 g（后下），厚樸 10 g，枳殼 12 g，甘草 6 g。 上方可隨癥加減，痰黃如膿，或夾有熱腥味，加魚腥草、薏苡仁、冬瓜子等清熱化痰；氣陽虧虛，推動無力者，加生黃芪、熟附片；熱盛津傷，舌紅苔少者，加天花粉、天冬、沙參等養陰生津。每日1劑，水煎400 mL，早晚各200 mL自服或經胃管飼入。兩組療程均為10 d。治療期間如發生腹瀉，則瀉下通腑藥物減量。

1.4 療效指標 1）綜合療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］相關標準制定。顯效：患者體溫降至正常，并且臨床癥狀（咳嗽、咯痰等）與肺部體征消失，實驗室檢查理化指標恢復正常。有效：患者體溫明顯下降，并且臨床癥狀（咳嗽、咯痰等）與肺部體征明顯改善，實驗室檢查理化指標明顯改善。無效：患者癥狀、體征與治療前比較無變化。總有效率=［（顯效例數+有效例數）/總例數］×100%。 2）中醫證候療效：根據風溫肺熱病中醫證候分級評分標準制定［10-11］，見表1。3）相關指標的比較：臨床肺部感染評分（CPIS）［12］、APACHEⅡ評分、感染相關指標（白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原）、氧合指數、兩組患者抗生素暴露時間、首次排便時間、住ICU時間、平均住院時間的比較。

表1 中醫證候評分表

1.5 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計量資料數據服從正態分布，以（x±s）表示，采用 t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料用wilcoxon秩和檢驗。所有統計檢驗均采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。治療組綜合療效總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表3。兩組治療后中醫證候評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療后治療組中醫證候評分顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組證候療效評分比較（分，x±s）

2.3 兩組治療前后相關指標比較 見表4。治療后兩組評分及指標均較治療前顯著改善（P＜0.05），治療組與對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后相關指標比較（x±s）

2.4 兩組治療期間各時間比較 見表5。治療組患者在抗生素暴露、機械通氣、首次排便時間均短于對照組（P＜0.05），但在住ICU時間及平均住院時間方面兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 兩組治療期間各時間比較（d，x±s）

3 討 論

重癥肺炎為中醫學 “肺炎喘嗽”“風溫肺熱病”范疇。肺為嬌臟，主表，外感溫熱或風溫邪毒首先犯肺，傳變入里，熱毒內攻，煉液為痰，外邪、熱毒、痰濁相互搏結，引起痰熱壅盛，肺失宣肅而發病。肺與大腸相表里，兩者經絡相通，功能上互相影響，互為因果，發病上相互傳變，相互影響。大腸的傳導與肺氣的肅降息息相關，肺失宣肅導致腑氣不通，因而筆者在臨床上常常見到老年重癥肺炎患者合并食物潴留，腹脹腹痛，不排氣，腸鳴音減少，大便不通等胃腸道功能障礙的表現［13］。腑以通為用，腑氣的通暢有利于促進肺病恢復［14］，這也是我們提出“從腸論治”重癥肺炎的理論根源。故臨床工作中，筆者根據重癥肺炎“痰熱壅肺，肺失宣肅、腑氣不通”的核心病機，在清熱化痰的同時，往往給予通腑法治療，使邪熱從大腸而走［15］，確立了“清肺化痰、瀉熱通腑”的治法。筆者結合《醫方考》清氣化痰丸及《傷寒論》小承氣湯加減總結歸納出瀉肺通腑方藥。

方中制膽南星、浙貝母苦涼，瓜蔞仁甘寒，均長于清熱化痰，瓜蔞子尚能導痰熱從大便而下；法半夏與苦寒之黃芩相配，一化痰散結，二清熱降火；治痰者當須降其火，梔子、桑白皮清瀉肺火；治火者必須順其氣，故以苦杏仁降利肺氣以宣上，陳皮理氣化痰以暢中，枳殼破氣化痰以寬胸，并佐茯苓健脾滲濕以杜生痰之源；大黃苦寒，功能瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經；厚樸、枳殼行氣散滿；諸藥合用，化痰與清熱、理氣并進，通腑與瀉熱、活血合用，則諸癥悉除。

本研究顯示，瀉肺通腑方藥能夠提高老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者的綜合療效、中醫證候療效，改善臨床肺部感染評分、APACHEⅡ評分、實驗室感染指標、氧合指數等，能縮短抗生素暴露、機械通氣、首次排便時間。但在本研究中住ICU時間及平均住院時間方面未體現明顯優勢，考慮與本研究納入人群為老年患者，高齡、基礎疾病復雜、長期臥床、長期住院等因素有關。