ICU老年多重耐藥菌肺炎的病原學(xué)和中醫(yī)證型分布及與預(yù)后相關(guān)性的研究*

林朝亮 成向進 李長青 朱紅林 指導(dǎo) 陳福來

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001）

肺炎是老年人發(fā)病率較高感染性疾病之一，具有發(fā)病隱匿、癥狀不典型、進展迅速，發(fā)病率與病死率高等特點。多重耐藥菌（MDRO）是指細菌對3類或3類以上不同抗菌藥物耐藥［1］，臨床常見的有銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶腸桿科細菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等［2］。隨著我國老年化進程的日益加快，老年患者因為基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下、長時間住院治療、反復(fù)使用抗菌藥物、營養(yǎng)狀況差、家庭護理不到位等因素，成為重癥監(jiān)護病房（ICU）罹患MDRO肺炎的重要人群，MDRO也是導(dǎo)致ICU老年患者死亡的主要原因之一［3-4］。中醫(yī)學(xué)根據(jù)MDRO肺炎的臨床特點，一般將其歸為“風(fēng)溫肺熱”等病證范疇［5-6］，中醫(yī)學(xué)在長期臨床實踐中對此類疾病的辨證治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，大量文獻報道及相關(guān)實驗研究表明中醫(yī)藥對耐藥菌有較好的抑制作用，在臨床治療MDRO肺炎中有確切療效［7-10］。但是目前對于此類疾病的中醫(yī)辨證分歧仍較大，其中醫(yī)證候的客觀化與標準化研究較少。因此，對ICU老年耐藥菌肺炎的中醫(yī)證候分布規(guī)律進行研究具有重要的臨床意義。現(xiàn)將筆者對本院ICU病例研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：（1）西醫(yī)診斷標準參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）》［11］和《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》［12］制定。（2）中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》風(fēng)溫肺熱病診斷標準［13］以及《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標準（2011 版）》［14］制定。 （3）中醫(yī)證型辨證標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》風(fēng)溫肺熱病的證候分型制定［13］。 2）納入標準：符合中西醫(yī)診斷標準；病歷資料完整。3）排除標準：年齡＜65歲者；診斷存在異義者；病歷資料不完整者。

1.2 臨床資料 收集2015年1月至2017年11月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院ICU收治的確診老年MDRO肺炎病例68例，其中男性42例，女性26例；平均年齡（77.50±1.10）歲；入住 ICU 時間（9.67±5.34） d；APACHEⅡ評分（21.00±3.20）分；基礎(chǔ)疾病包括高血壓病22例，糖尿病35例，冠心病28例，慢性阻塞性肺病19例，心功能不全37例，腦血管疾病等42例，支氣管擴張2例。

1.3 研究方法 1）收集病例：研究采取回顧性研究的方法，收集符合標準的南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院ICU收治的確診老年MDRO肺炎病例。2）制定調(diào)查表：檢索近15年來老年耐藥菌肺炎的國內(nèi)外相關(guān)文獻資料，制定臨床資料調(diào)查表。3）錄入信息：收集納入病例的基本資料、痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果、入住ICU時中醫(yī)四診資料以及急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分、降鈣素原（PCT）、病情轉(zhuǎn)歸等。調(diào)查表由高年資住院醫(yī)師填寫，并指定2名副主任醫(yī)師審核確認。3）統(tǒng)計分析：利用Epidanta3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，將臨床采集的各項資料信息錄入該數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。常規(guī)資料使用頻數(shù)、百分率進行比較，不同時間點證型分布采用Fisher確切概率法進行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多重耐藥菌分布情況 見表1。從多重耐藥菌分布情況看，革蘭氏陰性菌占明顯優(yōu)勢，占98.53%；革蘭氏陽性菌占1.47%。兩者比較差異具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 多重耐藥菌分布情況

2.2 中醫(yī)證型分布情況 見表2。從68例病例中醫(yī)證型分布看，發(fā)生頻率為痰熱壅肺＞肺胃熱盛＞氣陰兩虛＞熱陷心包＞熱在肺衛(wèi)＞陰竭陽脫。其中實證（包括痰熱壅肺、肺胃熱盛、熱陷心包、熱在肺衛(wèi)）占83.82%，痰熱壅肺證占有明顯優(yōu)勢，占54.41%；而虛證（包括氣陰兩虛、陰竭陽脫）占16.18%。兩者比較具有明顯差異（P＜0.01）。

表2 中醫(yī)證型分布情況

2.3 不同性別中醫(yī)證型分布情況比較 見表3。不同性別患者的中醫(yī)證型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同性別中醫(yī)證型分布情況比較［n（%）］

2.4 不同年齡段中醫(yī)證型分布情況比較 見表4。不同年齡段患者中醫(yī)證型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 不同耐藥菌中醫(yī)證型分布情況比較 見表5。不同耐藥菌中醫(yī)證型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 不同年齡段中醫(yī)證型分布情況比較［n（%）］

表5 不同耐藥菌中醫(yī)證型分布情況比較［n（%）］

2.6 不同耐藥菌轉(zhuǎn)歸預(yù)后情況比較 見表6。不同耐藥菌轉(zhuǎn)歸預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 不同耐藥菌轉(zhuǎn)歸預(yù)后情況比較［n（%）］

2.7 不同中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸預(yù)后情況比較 見表7。從不同證型分布分析轉(zhuǎn)歸預(yù)后情況，熱在肺衛(wèi)、痰熱壅肺、肺胃熱盛早期證候共52例，其中5例惡化，占9.62%；而熱陷心包、陰竭陽脫、氣陰兩傷等后期證候共16，其中6例惡化，占37.50%；兩者比較具有明顯差異（P＜0.05）。

表7 不同中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸預(yù)后情況比較［n（%）］

3 討 論

老年MDRO肺炎是中醫(yī)風(fēng)溫肺熱病中的一種特殊類型，隨著人口老齡化及抗生素的廣泛不合理使用等因素，老年肺炎細菌耐藥性問題已越來越突出。老年人體弱多病，治療難度大，老年MDRO肺炎已經(jīng)成為ICU多見且高病死率疾病。本研究的目的希望通過回顧性分析本院ICU老年MDRO肺炎病例的中醫(yī)證候?qū)W特點及規(guī)律，為進一步探索臨床辨證用藥提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示本院ICU老年MDRO肺炎的菌株以革蘭氏陰性菌為主，其中以銅綠假單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌、不動桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等居多，而不同耐藥菌預(yù)后情況差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。從中醫(yī)辨證情況來看，痰熱壅肺、肺胃熱盛等在老年MDRO肺炎中占大多數(shù)，其中以痰熱壅肺最多見，臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯黃黏痰、喘息、大便秘結(jié)、苔黃膩、脈滑數(shù)等為主。證型分布與性別、年齡以及耐藥菌菌株分布相關(guān)性不大。部分病例入住ICU即表現(xiàn)為熱陷心包、陰竭陽脫等證候，預(yù)后較差。

人正氣虧虛，氣血不足，衛(wèi)外不固，易感外邪。外邪由口鼻而入，首先犯肺，肺失宣肅，進而影響肺氣通調(diào)水道功能；復(fù)因老年人體弱多病，脾氣虧虛，運化水濕功能失常。諸因致津液聚而為痰，久郁化熱，痰熱互結(jié)，蘊積于肺。痰因熱而彌結(jié)，熱依于痰而難以消散，以致痰熱互為依附，經(jīng)久難愈［15］。痰熱壅肺證型在ICU老年耐藥菌肺炎中占比最高，這與老年患者免疫低下、癥狀不典型、反應(yīng)能力差、救治不及時等有關(guān)，也在一定程度上證實了老年耐藥菌肺炎易于入里化熱、傳變迅速的觀點。老年患者或體弱多病、或長期臥床、或營養(yǎng)不良等，陰液耗損；復(fù)加痰熱久居于肺，內(nèi)熱耗傷津液，逐漸演變?yōu)闅怅幪澨摚徊糠謩t出現(xiàn)神昏譫語、身熱不下，易傳變致熱陷心包，甚則陰竭陽脫之危候。這也提醒我們在應(yīng)用清熱化痰等治法的同時，應(yīng)中病即止，不可妄用寒涼之品，造成病情難愈，甚則加重病情或加重耐藥。

正確辨證是提高中醫(yī)療效的關(guān)鍵，研究ICU老年多重耐藥菌肺炎的中醫(yī)證型分布及演變規(guī)律，一定程度上可以提高中醫(yī)辨證論治的準確性，對中醫(yī)藥參與ICU多重耐藥菌的防治具有積極的臨床意義。同時，探討ICU老年多重耐藥菌發(fā)病機制和特點與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的關(guān)系，可為我們今后老年MDRO肺炎的防治工作提供新的思路，具有很好的科研價值，這是值得我們進一步研究的課題。