腕管綜合征痰瘀互結證與影響因素的關系探討*

詹曉歡 高峻青 黃昭華 羅樺杰 張家盛 曾 燾

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山 528000）

腕管綜合征（CTS）是腕管內各種原因導致正中神經受壓而產生的一系列手部癥狀和功能障礙，是臨床上最為常見的周圍神經卡壓性疾病［1］。CTS在臨床上較為常見，國外一般人群CTS的發病率為1%～5%，且發病率有一定上升趨勢［2］。患者以橈側3個或4個手指麻木、疼痛，夜間或清晨較為明顯。疼痛有時放射至肘部，甩手、按摩、擠壓手及腕可使癥狀減輕。有時拇指外展無力，活動不靈活，正中神經皮膚分布區感覺遲鈍，嚴重者可有大魚際肌萎縮［3］。從中醫學角度來看，CTS屬于“痹證”“筋傷病”范疇，表現為“不通則痛”“不榮則痛”兩方面。痰濁、瘀血是導致“不通則痛”的主要病理產物，痰瘀互結，阻滯經脈，腕部閉塞不通發為疼痛；脈絡受阻，手部氣血運行不暢，氣血失養則發為麻木。目前，CTS痰瘀互結證與影響因素之間的關系的研究仍未引起重視，一定程度上不利于CTS辨病與辨證有效結合，影響了CTS中西醫治療的開展。因此，本研究擬通過探討CTS痰瘀互結證與影響因素之間的關系，為CTS痰瘀互結證中醫藥臨床防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷標準參考《手外科學》［3］；中醫診斷標準參考《中醫筋傷學》［4］和《中醫診斷學》［5］。 納入標準：符合《手外科學》［3］和《中醫筋傷學》［4］CTS診斷標準的患者；符合中醫痰瘀互結證和非痰瘀互結證診斷標準的患者；年齡為18～80歲的患者；自愿參與本臨床研究調查。均經醫院倫理委員會審核，且患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：由于各種外傷直接作用導致的正中神經損傷患者；年齡＜18歲或＞80歲的患者；精神病患者。

1.2 臨床資料 選取2013年1月至2017年12月在廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院收治的CTS住院患者160例為研究對象。入院時由兩名具有手外科專科背景的副主任中醫師對CTS患者進行中醫辨證分型，根據分型結果將患者分為痰瘀互結證組80例和非痰瘀互結證組80例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 觀察指標 采用本院自制的CTS調查問卷采集患者信息，包括姓名、性別、年齡、居住地、民族、文化程度、職業等基本情況；高血壓病、糖尿病病、高脂血癥、頸椎病、肘管綜合征等既往疾病史；是否處于妊娠期、哺乳期、更年期及其時間（限女性患者）；CTS患病時間及肌電圖檢查結果。根據顧玉東［6］分型，分為輕、中、重度；手外科專科檢查結果：屈腕試驗陽性、腕掌部叩擊試驗、大魚際肌萎縮或拇指外展受限及治療方式選擇。

1.4 統計學處理 用EpiData3.0建立數據庫，應用SPSS22.0進行統計分析。兩組患者年齡、病程、體質量指數（BMI）等計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組患者性別、既往病史、手外科專科檢查結果、治療方式選擇等計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；兩組患者肌電圖檢查結果比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般情況比較 見表1。痰瘀互結證組病程明顯短于非痰瘀互結證組，而BMI水平則高于非痰瘀互結證組（P＜0.05）；兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組既往病史比較 見表2。痰瘀互結證組頸椎病、高血壓、高脂血癥的發病率明顯高于非痰瘀互結證組（P＜0.05）；糖尿病、肘管綜合征的發病率兩組比較，無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組既往病史比較（n）

2.3 兩組肌電圖檢查正中神經損傷情況比較 見表3。痰瘀互結證肌電圖正中神經損傷程度明顯低于非痰瘀互結證組（Z=-3.094，P=0.002）。

表3 兩組肌電圖檢查正中神經損傷情況比較（n）

2.4 兩組手外科專科檢查結果比較 見表4。痰瘀互結證屈腕試驗陽性率明顯高于非痰瘀互結證組（P＜0.05），而大魚際肌萎縮或拇指外展受限發生率明顯低于非痰瘀互結證組（P＜0.05）。

表4 兩組手外科專科檢查結果比較（n）

2.5 兩組治療方式情況比較 見表5。痰瘀互結證組手術治療率35.00%明顯低于非痰瘀互結證組56.25%（P＜0.05）。

表5 兩組治療方式情況比較（n）

3 討 論

CTS在臨床上較為常見，任何增加腕管內壓的因素，均可使正中神經受壓迫而引起以手指麻木為主的感覺、運動和自主神經功能的紊亂。《中醫筋傷學》［4］僅將CTS分為氣滯血瘀型和陽虛寒凝型，并分予舒筋活血湯及當歸四逆湯加減治療。臨床對CTS患者辨證分型發現，其主要表現為“不通則痛”“不榮則痛”兩方面，“不通則通”以腕部腫脹、壓痛，活動不利，無明顯大魚際肌萎縮或輕度萎縮為主要癥狀。本病包括氣滯血瘀證、濕熱阻絡證、寒濕蘊結證、痰瘀互結證4型，CTS患者多有腕部勞損病史或外傷史，局部氣血運行不暢化而成瘀，加之嶺南濕濁較重，積化為痰，痰瘀絞結難化，故嶺南地區CTS患者以痰瘀互結證最為常見。“不榮則痛”以腕部疼痛、麻木，指端活動不便，或伴有大魚際肌萎縮為主要癥狀，包括氣虛血瘀、脾虛濕滯、陽虛寒凝3型。

國內外研究表明CTS的發病率與性別和年齡關系密切，如李建峰等［7］統計245例CTS患者結果顯示男女比例為 1∶4.976，且發病率最高的為 41～50 歲、51～60歲兩個年齡段。女性的腕管容積比男性小，是女性CTS發病率高的解剖學證據［8］。此外，婦女更年期后雌激素水平下降，腕骨關節退變、骨贅增生，導致腕橫韌帶增生、鈣化，彈性減低，減少腕管容量，加之腕關節滑膜增生，導致CTS的發生。兩組患者在性別和年齡上無明顯差異，整體結果與上述研究結果相近。

CTS患者早期多表現為“不通則痛”，嶺南地區以痰瘀互結證為主，痰瘀互結，阻滯經脈，腕部閉塞不通發為疼痛；脈絡受阻，手部氣血失養則發為麻木。CTS患者隨病程延長，多轉為本虛標實之證，本研究非痰瘀互結證組患者多為本虛標實之證，另外，肥胖是CTS發病因素之一，易導致肌腱滑膜增厚或脂肪嵌入腕管中，增加腕管內容物進而使腕管壓力增高，腕管長時間受壓迫致使CTS形成［9］。痰瘀阻滯脾胃，運化失司，積聚不化，患者形體多為肥胖，痰瘀互結證組BMI均數為25.15。脾虛無以化生氣血，氣血陰陽虧虛，肢體失養，手部肌肉萎縮，活動不利，BMI均數為23.38，其患者痰瘀互結證組瘦弱。

頸椎病在CTS患者的既往病史中發生率最高，CTS合并神經根型頸椎病是臨床最常見的神經雙卡壓綜合征類型（DCS）。DCS除了CTS常見癥狀外，部分患者還有肩頸疼痛或伴上肢感覺異常［10］。DCS合并肘管綜合征稱“三卡”，臨床上較少見。由于高血壓、糖尿病、高脂血癥與年齡密切相關，故三者也是較為常見的CTS并發癥，但目前仍沒有足夠的證據表明上述疾病和CTS之間存在必然或者直接的聯系。本研究痰瘀互結證組頸椎病、高血壓、高脂血癥的發病率明顯高于非痰瘀互結證組。

痰瘀互結證組正中神經損傷程度較非痰瘀互結證組輕，痰瘀互結證組輕、中度正中神經損傷患者占68.75%，非痰瘀互結證組僅占45.00%。對于癥狀不顯而懷疑有CTS的患者，肌電圖是重要且有效的檢查方式。屈腕試驗陽性、腕掌部叩擊試驗陽性是CTS較為敏感的手外科專科體格檢查［7］。本研究，痰瘀互結證組屈腕試驗陽性率明顯高于非痰瘀互結證組，而腕掌部叩擊試驗陽性率差異無統計學意義。重度CTS或可出現拇指外展受限或大魚際肌萎縮、皮膚發亮、指甲增厚等神經營養障礙的癥狀，嚴重影響患者日常工作生活［11］。痰瘀互結證組大魚際肌萎縮或拇指外展受限發生率明顯低于非痰瘀互結證組。

CTS患者治療方式主要分為手術治療與非手術治療，手術治療主要包括傳統腕部切口切開或內鏡監視下行腕橫韌帶切開松解減壓術，非手術治療主要包括中藥熏洗、針灸、神經營養、封閉注射及制動治療［12-15］。痰瘀互結證組患者手術選擇率明顯低于非痰瘀互結證組患者，痰瘀互結證患者以腕部腫脹，壓痛、刺痛拒按，腕部活動不利為主，無明顯大魚際肌萎縮或輕度萎縮，手術指征不甚明顯；指端麻木加重，且拇指外展受限或大魚際肌萎縮發生率較高。CTS輕、中度患者采取非手術療法，特別是中藥熏洗、針灸、神經營養治療，可取得較滿意的效果。張翠彥等［15］研究表明，在采用西醫一般治療的同時，加用傳統中醫針刺和中藥熏洗，可進一步改善無魚際肌萎縮腕管綜合征患者的臨床疼痛癥狀，提高生活質量。而針刺結合艾灸則能改善局部血液循環，有助于放松韌帶，治療肌腱滑膜和慢性神經損傷，使腕管內環境“寬松”，正中神經不受擠壓［16］。

綜上所述，在對CTS患者進行診治時，要臨床資料、肌電圖檢查、手外科專科檢查與辨證資料相結合，辨病與辨證相統一可使中醫藥療法在CTS患者治療中更有針對性及方向性，以期提高中醫藥治療在CTS中的療效。