靶點射頻熱凝術聯合內熱式針灸治療混合型腰腿痛的臨床觀察*

郭 爽 王 剛 楊 坤 梅求安 林曉波 蘇道靜 瞿億明 黃鈺瀅 劉 寬

（湖北省十堰市太和醫院，湖北 十堰 442000）

混合型腰腿痛［1］是指兼有腰椎管內外損害，表現為既有椎間盤的損傷、破裂、突出或退變病變刺激壓迫神經根，出現神經根的無菌性炎性反應的椎管內病變，同時兼有椎管外軟組織損害特點，這種情況在腰椎間盤突出癥中有較高的發生率［2］。目前微創介入治療正成為治療椎間盤突出的重要手段與趨勢，如椎間盤內臭氧融合術、膠原酶融核術、椎間盤孔鏡、等離子射頻、靶點射頻等［3］，其中，射頻熱凝術具有對人體損傷小、術后康復時間相對較短、安全性高等優點。同時內熱式針灸具有溫度準確、穩定、安全、針身溫度分布均勻的優點，目前已廣泛運用于臨床治療頸肩、腰、膝等部位慢性軟組織損傷［4］。由于混合性腰腿痛的臨床表現復雜，單一椎管內或椎管外的治療方法均有其局限性，為了獲得更好的療效，本研究通過采用靶點射頻熱凝術聯合內熱式針灸治療混合型腰腿痛，觀察臨床治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準［1，5］：腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經根分部區域的疼痛；神經根張力實驗為陽性；影像學檢查包括X線片、CT、MRI或特殊造影征象與臨床表現一致；體檢出現腰脊柱“三種實驗”檢查的共同陽性體征伴有腰臀部規律的壓痛點；經醫院倫理委員會批準，簽署患者知情同意書。排除標準：伴其他影響療效評價的疾病如下肢血管性疾病、有癥狀的骨性關節炎、糖尿病性神經痛等；出現肌力進行性減退、膀胱功能障礙，鞍區麻木等具有開放性手術指針患者；影像學提示椎間盤纖維環有鈣化；腰椎管狹窄；黃韌帶肥厚；腰椎滑脫；椎間隙低于正常椎間隙的70%。

1.2 臨床資料 選取本院2016年8月至2017年6月混合型腰腿痛患者80例，按照隨機數字表法分為靶點射頻熱凝組（對照組）、靶點射頻聯合內熱式針灸組（觀察組）各40例。觀察組男性27例，女性13例；年齡26～66 歲，平均（44.90±11.23）歲；病程 2～25 個月，平均（12.9±9.95）個月；腰 4～5 椎間盤 12 例，腰 5～骶 1 椎間盤 28 例；術前 JOA 評分 6～24分，平均（13.28±3.87）分。對照組男性25例，女性15例；年齡29～65歲，平均（46.40±9.95）歲；病程 3～29 個月，平均（13.14±7.01）個月；腰4～5椎間盤17例，腰5～骶1椎間盤23例；術前JOA 評分 6～25 分，平均（14.14±5.09）分。 兩組資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 完善術前血液分析、尿液分析、凝血功能、心電圖等常規檢查，排除手術禁忌證，簽署治療同意書。對照組治療方法如下，1）術前根據患者癥狀、體征、影像學檢查及椎板間隙高度，確定責任椎間盤、靶點的位置、穿刺途徑；術前30 min口服泰勒寧330 mg或肌注曲馬多0.1 g鎮痛治療。2）患者入介入手術室，行持續心電監護，給予低流量氧氣吸入，建立靜脈通道，俯臥于介入治療床上，腰部墊枕，暴露腰背部，將彌散電極固定于進針側臀部。3）進針入路［6］調整C型臂X線儀正位片使病變椎間隙上位椎體前后重疊呈線狀，用克氏針標記。L4～5椎間隙：安全三角入路，調整C型臂至顯示接受治療椎間隙的下位椎骨關節突的前緣位于同位椎體的前后連線的1/3處，用克氏針標記，兩者的交點即為體表穿刺點。L5～S1椎間隙：關節突關節外側入路，調整C臂斜位片顯示一個由L5下終板S1上關節突和髂棘緣共同圍成的小倒三角形區域，此區域即為穿刺點。關節突關節內側緣入路：腰椎正位片顯示棘突間隙，患側旁開1 cm即為穿刺點。4）穿刺。常規消毒、鋪無菌手術單，沿穿刺路徑皮膚、皮下及淺層肌肉注射5 mL 2%利多卡因進行局部浸潤麻醉。選用 22 G/97 mm/0.71 mm/0.2 mm/5 mm （針號/長度/外徑/內徑/工作端）的射頻針導管經穿刺點垂直進針，透皮后，運用球管進針法，調整穿刺針至在正側位上的位置及穿刺深度與術前的設計靶點正側位置相同。穿刺過程中詢問患者是否出現腰部或下肢麻痛，若出現，及時調整穿刺方向。5）射頻治療。穿刺成功后，拔除導管針內芯，插入射頻電極針，接好導線，按射頻儀的操作規程開機操作，進行電阻抗監測，顯示測試電阻在200～300 Ω 之間；用 0.8～1.5 V，100 Hz高頻電流刺激，患者無腰部及下肢不適，用1.0～1.5 V，2 Hz電流刺激，無肌肉跳動及劇烈疼痛現象，依次從70℃、80℃、90℃逐漸升溫，測試患者是否能夠耐受，隨后使用70°（60 s）、75°（60 s）、80°（60 s）、85°（60 s）、90°（60 s+180 s）行射頻治療。6）術后處理：術后囑患者絕對臥床24 h，小關節內側緣入路者去枕平臥6 h，常規使用神經節苷脂營養神經、甘露醇脫水、氯諾昔康止痛治療。觀察組靶點聯合內熱式針灸治療方法：射頻治療同對照組，內熱式針灸治療如下［7］。 （1）體位?；颊呷胛撝委熓遥瑖诨颊吒┡P于治療床行持續心電監護，予低流量氧氣吸入，建立靜脈通道，暴露腰臀部。（2）標記及麻醉。于患者腰臀部棘突及棘旁、橫突、髂嵴邊緣、骶骨背面、臀中肌、臀大肌、梨狀肌、闊筋膜張肌、股方肌肌肉及肌筋膜附著點等區域尋找壓痛明顯的區域并用記號筆依次標記；肌注咪達唑侖5 mg，5 mL行鎮靜治療約15 min，患者開始嗜睡時，靜脈滴注藥物哌替啶針0.75～0.1 g，1.5～2.0 mL行鎮痛處理后，監測患者血壓、心率、血氧飽和度、呼吸等生命體征穩定、正常。（3）進針。常規消毒鋪巾；術者戴無菌手套，在上述標記區域進行內熱針治療，針尖間距約1～2 cm，每針盡量抵達骨面。（4）針刺操作完畢，將內熱針與K型內熱式針灸治療儀端口接入，控制溫度在42℃左右，隨后緩慢靜滴納洛酮2 mg促醒，留針加熱20 min，以患者能耐受為度，以免局部燙傷。（5）出針。治療時間結束后，內熱針與K型內熱式針灸治療儀端口分離，將拔出內熱針，以無菌棉紗塊壓迫針孔片刻，待血止后予以碘伏紗布塊消毒，并行局部冰敷10～15 min。囑患者臥床休息30 min，觀察雙下肢運動、感覺功能良好，各項生命體征穩定，無特殊不適反應，送回病房休息。（6）術后處理。囑患者3 d內保持治療部位清潔、衛生，防止沾水，配合行脈沖激光、紫外線治療，促進針眼愈合及預防感染，常規治療2～3 d。

1.4 療效標準 全部入組患者通過電話或門診隨訪，采用改良日本骨科協會下腰痛評定量表（JOA）及Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）進行療效評價，分別記錄術前、術后2周和術后3個月、6個月的JOA評分、臨床優良率及ODI。JOA評定量表優良率=［（治療后評分-治療前評分）/（正常評分-治療前評分）］×100%。其中優：≥75%。良：≥50%，＜75%。中：≥25%，＜50%。差：＜25%。ODI評分=實際得分/50（最高得分）×100%，假如有一個問題沒有回答，則記錄方法是：實際得分/45（最高可能得分）×100%。

1.5 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。計量資料滿足正態分布時以（±s）表示，采用t檢驗；不滿足正態分布時，采用四分位數來表示，運用秩和檢驗。對計數資料，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后JOA及ODI評分比較 見表1、表2。組內比較：兩組術后2周、3個月、6個月JOA評分及ODI與術前相比，差異均有統計學意義（P<0.05），術后3個月及6個月的JOA評分及ODI與術后2周比較差異有統計學意義（P<0.05），術后6個月與術后3個月的JOA評分及ODI比較差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 兩組治療前后JOA評分比較P50（P25～P75）

表2 兩組治療前后ODI評分比較（分，x±s）

2.2 兩組治療各階段臨床療效比較 見表3。觀察組術后2周、3個月、6個月的JOA評分及ODI與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后2周、3個月、6個月的優良率與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

表3 兩組治療各階段JOA療效比較（n）

2.3 兩組不良反應比較 本研究行靶點射頻熱凝治療的患者中，出現腦脊液漏患者8例，其中6例采取的小關節內側緣入路，2例為采取安全三角入路，均在1～3 d內癥狀基本消失；1例患者出現術中頭暈、心慌、出冷汗等不適，詢問患者既往有暈針現象，予補液、休息后癥狀緩解；本研究所有患者均未出現椎間隙感染、神經損傷、硬膜外血腫、終板損傷、尿潴留等嚴重并發癥。行內熱式針灸治療的患者中，1例患者出現術中嘔吐，考慮為靜推哌替啶后的不良反應，術后無明顯不適；術后均無局部感染、局部血腫形成發生；同時未出現燙傷、腦脊液漏等并發癥。

3 討 論

混合型腰腿痛兼有椎管內外病變，椎管內由于椎間盤的退變，髓核組織刺激產生各種細胞因子和其他炎性介質及自身免疫成分，導致繼發性神經對壓力的高度敏感性。同時，因急性損傷后遺或慢性勞損，使椎管外軟組織出現無菌性炎癥反應，形成原發軟組織疼痛區域而引發疼痛，體檢壓痛點常見于肌肉在骨膜的附著處、筋膜在某些應力或者牽拉力比較密集的部位。其腰脊柱“三種試驗”檢查為鑒別椎管內軟組織損害類型的重要依據。1）胸腹墊枕試驗。如果在胸部墊枕體位上的麻痛在腹部墊枕位時，感覺原有壓痛減輕或消失，為陽性結果，提示椎管內病變；若稍減輕，提示混合型病變，為陽性結果；若較前加重或無明顯變化，提示椎管外病變。2）腰脊柱側彎試驗。如果患者向患側彎曲時，出現腰骶部疼痛加重，及出現下肢、臀部的麻痛；或者向健側彎曲癥狀減輕，為本試驗陽性結果，提示椎管內病變；當向健側彎曲時出現疼痛，考慮椎管外軟組織因素；此外，向兩側都引起疼痛癥狀，提示混合型病變。3）脛神經彈撥試驗。當患者告知出現傳導性的小腿酸痛或麻木或局部壓痛明顯，屬陽性體征，提示考慮椎管內病變。符合腰脊柱3種實驗陽性且存在腰臀部規律壓痛點的病例方納入本研究中。

有研究表明［8］，簡單的對椎間盤組織進行射頻熱凝，并不能起到明顯的效果；而僅針對突出的部分髓核進行射頻治療，成為解決脊髓和神經根的刺激的直接而有效的方法［9］。靶點射頻熱凝術主要是通過射頻針在椎間盤內形成高頻電場，在工作端一定范圍內發揮作用。射頻電磁場使射頻針周圍組織產生的局部高溫，使髓核內膠原纖維三維結構的共價鍵斷裂，膠原纖維網狀結構的支持作用被破壞，從而使膠原纖維固縮，體積減?。?0］，突出物回縮；高頻的電磁場及它所產生的局部熱量，能夠使射頻針周圍存在的無菌性炎性反應得以改善［11］，同時可對因纖維環破裂后沿裂隙長入纖維環內的神經末梢及電極周圍的部分竇椎神經末梢進行滅活，局部椎間盤回縮后可阻止神經再次長入［12］。其保留了椎間盤的完整性、高度及生理功能；同時射頻電場刺激及熱效應還能改善椎管內局部血液循環，減少局部炎癥介質以治療椎管內軟組織無菌性炎癥反應。本研究中對照組患者采用靶點射頻消融術，術后3個月隨訪治療優良率為72.5%，與張朋、宮衛東等［13-14］報道相接近。

內熱針內側為絕緣層，最內層為熱電偶與發熱絲，其中熱電偶能感知周圍的溫度，發熱絲使針身溫度升高，其工作時加熱與溫度測定是分開的。內熱針療法以病變軟組織的壓痛點分布規律為依據進行密集型針刺，并利用內熱針對熱的傳導性將熱量導入組織深部，促進其恢復。其在臨床治療腰部軟組織損傷取得了優良的療效［15］。已有實驗研究表明使用銀質針對病變局部行進行治療，可以消除炎癥反應，改善局部血液循環，松解肌肉痙攣［16-17］，進而達到以松治痛、松則不痛的目的。而內熱式針灸實在銀質針的基礎上改良而來，具有溫度準確、穩定、安全、針身溫度分布均勻的優點。臨床內熱針的溫度多控制在42℃，有研究表明溫度對組織的影響：各種熱效應的臨界溫度為：正常37℃，體溫不得超過42℃，50℃酶活性減弱、細胞固定，60℃蛋白質和膠原蛋白變性、凝結，80℃生物組織膜穿透，100 ℃汽化、熱分解，150 ℃碳化，葉剛［18］對大鼠進行試驗得出38～45℃為相對安全溫度，而42～45℃為安全且有效的最佳加熱溫度范圍。本研究中溫度多控制在42℃，如患者不能耐受時需適當降低儀器溫度。

本研究中，兩者聯合應用，可兼顧椎管內外病變。既利用靶點射頻熱凝術減輕突出物對神經根的壓迫而降低神經根的張力，同時其溫熱作用可緩解椎管內神經根及其周圍軟組織的無菌性炎癥的優勢；又利用內熱式針灸緩解椎管外軟組織炎癥，降低肌張力的特點。結果提示聯合組治療2周、3個月、6個月后的JOA評分較單純靶點射頻組明顯改善，且臨床優良率有顯著性差異。同時兩組治療6個月時的JOA評分及臨床優良率較治療3個月后比較，差異無統計學意義，提示兩者遠期療效可，且靶點射頻聯合內熱式針灸組優于靶點射頻組。

總之，靶點射頻熱凝術聯合內熱式針灸治療混合型腰腿痛，是兼顧椎管內外病變的一種安全有效的治療方法，值得在臨床工作中引起重視。但由于本研究觀察病例較少，隨訪時間較短，其遠期療效還有待于中進一步研究。