慢性阻塞性肺疾病急性加重期中醫證型與客觀指標的相關性研究

鄒 鵬 蔡海榮 袁 康 賴 昕 陳偉云 江榮斌李家春 簡小云 梁炳輝 詹偉杰 王敬民

（1.廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山 528000；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是指氣流受限為特征，病情呈進行性進展的一組炎癥性疾病［1］。COPD患者發生慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （AECOPD）約0.5～3.5次/年，AECOPD是死亡的主要原因。流行病學調查研究顯示，我國COPD患者患病率約8.2%［2］。COPD占全球死因的第4位，預計2020年升至第3位，同時COPD占我國死因的第3位，約11%［3］。臨床表現主要為氣促、咳嗽、痰量增加、黃色黏痰、喘息、失眠、發熱等［4］。AECOPD嚴重影響患者的生活和工作，給家庭和社會造成嚴重的經濟負擔［5］。AECOPD歸屬于中醫學“喘證”“肺脹”等范疇，中醫藥治療AECOPD可以改善癥狀，提高生活質量。現代醫學從微觀角度出發，具有量化、標準化等優點，中醫學宏觀調控，具有整體調節等優勢，隨著中西醫結合醫學的發展，如何整合兩種醫學模式的優勢，提高AECOPD的生命質量，已經成為目前的熱點［6-7］。把客觀指標納入辨證論治的體系中來，探索辨證的微觀基礎，可以更好發揮中西醫結合的優勢。目前關于AECOPD中醫證型與客觀指標的相關性研究較少，因此，本研究擬對320例AECOPD患者進行中醫證型判斷，并分析證型與降鈣素原（PCT）、血氣［氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）］、超敏 C-反應蛋白（hs-CRP）、肺功能［1 秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）、第 1 秒用力呼氣量（FEV1pred）］、血常規［血小板（PLT）、白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（Hb）］、白蛋白（ALB）、纖維蛋白原（Fib）的相關性，為AECOPD的辨證論治提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準參照2013年中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病組制定的 《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［8］中關于AECOPD的診斷標準。中醫辨證分型標準參照《中醫臨床診療術語：證候部分》［9］、《中醫病證診斷與療效標準》［10］和《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》［11］擬定，分為痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺和肺腎兩虛4個證型。納入標準：符合AECOPD的診斷標準；符合AECOPD中醫證型的診斷標準；年齡18～80歲。排除標準：年齡＞80歲或＜18歲；合并嚴重心肺功能不全、心腦血管疾病、肝腎功能不全、血液系統能夠疾病等影響證型判斷者；COPD穩定期；合并慢性腫瘤者；精神障礙者；病歷資料不完全或丟失者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2017年10月佛山市中醫院呼吸科住院部和門診部收治的AECOPD患者320例，所有患者均經肺功能檢查確診。痰熱壅肺證124例，男性91例，女性33例；年齡49～85歲，平均（68.35±29.68）歲。 肺腎兩虛證 86例，男性 58例，女性28 例；年齡 51～81 歲，平均（67.85±21.14）歲。 痰濁阻肺證60例，男性43例，女性17例；年齡49～76歲，平均（66.98±23.84）歲。 痰瘀阻肺證 50例，男性 36例，女性14 例；年齡 51～82 歲，平均（67.34±25.64）歲。 各證型在年齡、性別等方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 研究方法 1）設立調查問卷表。建立調查問卷表，包括（1）一般資料：姓名、性別、年齡、出生地、生活習慣、住院號、出生日期、發病日期等一般資料。（2）臨床癥狀和體征：咳嗽、氣促、痰量、喘息、胸悶、心慌、雙肺哮鳴音和（或）啰音等。（3）輔助檢查結果：肺功能檢查、胸部CT或胸片、血氣、降鈣素原、血常規、超敏C反應蛋白等。（4）中醫四診資料：咳嗽、喘息、聲音、倦怠、乏力、痰色、二便、睡眠、納、口干、舌脈等。上述指標在患者入院24 h內采集。2）中醫證型判定。收集中醫四診資料后，由2名具有中醫肺病學專科背景的副主任及以上中醫師進行中醫證型判定，兩者結論一致者入選，不一致者經過討論確定一致的證型后入選，或仍不一致則予以剔除。

1.4 統計學處理 應用SPSS24.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，多組間的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 證型分布情況 本研究共納入320例AECOPD患者，以痰熱壅肺證124例（38.75%）最常見，隨之為肺腎兩虛證86例（26.88%）、痰濁阻肺證60例（18.75%）和痰瘀阻肺證50例（15.62%），組間經卡方檢驗，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 各證型病程比較 見表1。各證型病程從短到長排序依次為痰濁阻肺證、痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證、肺腎兩虛證，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）；痰瘀阻肺證和肺腎兩虛證的病程明顯長于其余兩證，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表1 各證型病程比較（年，x±s）

2.3 各證型FEV1/FVC（%）、FEV1Pred比較 見表2。痰瘀阻肺證和肺腎兩虛證的FEV1/FVC（%）、FEV1 Pred明顯低于痰濁阻肺證和痰熱壅肺證，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表 2 各證型 FEV1/FVC（%）、FEV1Pred 比較（x±s）

2.4 各證型PO2、PCO2比較 見表3。痰瘀阻肺證和肺腎兩虛證的PO2明顯低于痰濁阻肺證和痰熱壅肺證，而PCO2明顯升高，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表 3 各證型 PO2、PCO2比較（mmHg，x±s）

2.5 各證型PCT、hs-CRP、WBC比較 見表4。痰熱壅肺證的PCT、hs-CRP、WBC明顯高于痰濁阻肺證、痰瘀阻肺證和肺腎兩虛證，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表 4 各證型 PCT、hs-CRP、WBC 比較（x±s）

2.6 各證型PLT、Fib、Hb、ALB比較 見表5。 痰瘀阻肺證PLT、Fib明顯高于其他3證，差異具有統計學意義（P<0.05）；肺腎兩虛證Hb、ALB明顯低于其他3證，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表 5 各證型 PLT、Fib、Hb、ALB 比較（x±s）

3 討 論

中醫學無COPD之病名，根據其臨床表現，可歸屬于中醫學“肺脹”“喘證”“咳嗽”等范疇。中醫學認為本病為本虛標實之病，急性發作期以標實為主，緩解期以本虛為主，本虛主要在肺、腎氣虛，與脾相關，標實以痰濁、熱毒、瘀血為主［11］。 清代《臨證指南醫案·喘》云“在肺為實，在腎為虛”。本研究結果發現，AECOPD的病程從高到低依次為肺腎兩虛證、痰瘀阻肺證、痰熱壅肺證和痰濁阻肺證，從中可以看出痰濁阻肺證→痰熱壅肺證→痰瘀阻肺證→肺腎兩虛證是疾病發生發展的進程。與陳凱佳等研究結果一致［12］。肺主通調水道，為水上之源。脾主運化水濕。腎主一身水液代謝調節。肺主氣，外合皮毛，開竅于鼻。疾病初期，邪氣從鼻孔、肌表而入，首先犯肺，肺氣郁閉，失于宣降，發為喘促，久則肺氣虛，水濕運化失常，聚為痰飲。脾為肺之母，子盜母氣，肺病及脾，致脾氣虧虛，不能運化水濕，濕聚為痰，上貯于肺，正如“肺為貯痰之器，脾為生痰之器”。肺脾虧虛不甚，痰濁內蘊，正氣尚可攻伐，故成痰濁阻肺證。病情進一步進展，正氣逐漸虧虛，不能祛痰外出，郁而化熱，或外感邪熱，兩熱相合，邪熱與痰濁膠結，而成痰熱壅肺證。肺脾兩臟氣虛益甚，氣為血之帥，氣虛不能行血，血行緩慢，瘀滯經脈而成瘀血，或痰熱膠結組織經脈，阻滯氣機，致血流運行不暢而成瘀血，痰瘀膠結阻滯，而成痰瘀阻肺證。肺氣虛，母病及子，累及于腎致腎氣、腎陽虧虛，腎氣、腎陽為一身之主，五臟六腑營養和發生生命活動的根源，腎虛不能溫煦肺、脾，致肺脾更虛，加重痰濁、瘀血、邪熱，正虛導致標實更甚，致病程纏綿反復難愈［13］。

肺功能和血氣判斷AECOPD的病情具有重要的意義。本研究發現，痰瘀阻肺證和肺腎兩虛證的FEV1/FVC（%）、FEV1Pred、PO2明顯低于痰濁阻肺證和痰熱壅肺證，而PCO2明顯升高于痰濁阻肺證和痰熱壅肺證，差異均具有統計學意義。COPD的特征是存在明顯的不可逆性的氣流，呈進行性進展的過程。由于吸煙、大氣污染等因素誘發，致氣道重塑、慢性支氣管炎等，造成細支氣管堵塞或狹窄引起通氣障礙。肺主宣發束降，主呼吸。疾病初期，邪氣入侵于肺，肺失宣降，不能通調水道，津液失于輸布，聚濕化譚，痰濁阻滯氣道，肺氣虧虛累及于脾，脾不運化，痰濁內蘊，痰濁郁而化熱，或邪熱入侵，痰濁與邪熱阻滯肺絡，此時堵塞尚不甚，故通氣功能輕度下降。隨著疾病進展，肺、脾虧虛累及與腎，腎氣、腎陽虧虛，陽虛寒凝，血流瘀滯而成瘀血，或氣虛不能行血，致瘀血阻滯經脈，痰濁與瘀血膠結，阻滯肺絡，正氣虧虛，不能祛邪外出，氣道堵塞較甚，故通氣功能重度下降。因此表現為隨著病程進展，FEV1/FVC（%）、FEV1Pred、PO2逐漸下降，PCO2逐漸升高。

PCT、hs-CRP、WBC是判斷 AECOPD炎癥程度的重要指標［14］，AECOPD炎癥是微生物感染引起的免疫性反應，于中醫學認為AECOPD外感邪熱的病因認識相符合。本研究發現，痰熱壅肺證的PCT、hs-CRP、WBC明顯高于痰濁阻肺證、痰瘀阻肺證和肺腎兩虛證。疾病長期，痰濁壅塞肺絡，此時炎癥反應較輕，故PCT、hs-CRP、WBC輕度升高。隨著疾病進展，痰濁化熱，或邪熱犯肺，正邪斗爭劇烈，炎癥反應劇烈，故痰熱壅肺證PCT、hs-CRP、WBC急劇升高。疾病后期，正邪相爭，邪熱可被正氣祛邪而出，炎癥反應減輕，故見痰瘀阻肺證和肺腎兩虛證PCT、hs-CRP、WBC減輕。

PLT、Fib是評價血流動力學的重要指標，與血流減緩、血流瘀滯呈正比，水平越高，提示血流瘀滯越嚴重［15］。本研究發現，痰瘀阻肺證 PLT、Fib明顯高于其他3證。初期，痰濁和痰熱阻滯肺絡、經脈，但是阻滯不甚，血脈尚可通暢，血液黏稠度輕度升高，故PLT、Fib升高不甚。隨著疾病進展，痰濁化瘀，氣虛不能行血，血瘀阻止經脈，血脈重度堵塞，故PLT、Fib明顯升高。Hb、ALB是評價營養狀態的重要指標［16］，AECOPD 患者隨著病程進展，從肺虛累及脾虛逐漸發展為腎氣、腎陽虧虛，腎為五臟六腑之營養來源，為先天之本，腎虛不能溫煦脾土，脾虛不能運化水谷津液，故先天和后天虧虛，生化乏源，故Hb、ALB明顯降低。

綜上所述，AECOPD與血氣、肺功能、炎癥指標、血常規等具有一定的相關性，對AECOPD中醫證型判定具有一定的意義。