自擬固腎排石湯聯合體外沖擊波碎石術治療上尿路結石的臨床觀察

蔡江怡 邵紹豐

（浙江中醫藥大學附屬溫州市中西醫結合醫院，浙江 溫州 325000）

泌尿系統結石作為一種一般每人一生患有結石病的概率可高達5%左右 （在我國南方某些地區其發病概率可高達10%左右［1］），并可根據其發病部位分成上尿路結石（發生在腎與輸尿管）與下尿路結石（發生在膀胱與尿道）［2］。而其中上尿路結石的發病率可占到全部病例的90%以上，臨床上均以疼痛與血尿為主要特點，并亦反復發作，嚴重影響患者的健康生活［3］。而體外沖擊波碎石術（ESWL）作為一種區別于傳統手術形式的微創治療技術，以創傷小、療程短、見效快等特點逐漸成為臨床中治療上尿路結石的“一線”方案，但其居高不下的殘石率與復發率仍是困擾臨床醫師的首要問題［4］。上尿路結石可歸屬于中醫學“淋證”中“石淋”范疇，總因濕熱下注、煎熬尿液所致，但其病因亦有內外之分，多數患者均是以內外病因相互搏結而成，既有外感之表現，又有內傷之基礎，所以其治法應遵循“標本兼治”的治療原則［5］。基于以上多種原因，筆者開展了自擬固腎排石湯聯合ESWL治療上尿路結石療效觀察的研究，本研究旨在探討此種療法對于本病治療的可行性及安全性，為其高危因素的預防與治療提供新的思路與方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷標準參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）》［6］對于上尿路結石的診斷標準；中醫診斷及辨證標準參照《中醫內科學（第 10 版）》［5］對于石淋的診斷標準。 2）納入標準：切合于相應的診斷及辨證標準；在入院時通過B超或泌尿系CT檢查得到確診，且腎結石的直徑＜2.0 cm，輸尿管結石的直徑＜1.0 cm；均為首次接受ESWL治療；血常規及肝腎功能檢查提示功能正常；年齡≥18周歲，且生命體征穩定；近1周內未服用可影響實驗結果藥物；患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。3）排除標準：未有明確診斷者；雖診斷為上尿路結石，但伴有尿路畸形及狹窄、尿路感染、活動性結核等問題者；具有全身性出血傾向情況者；妊娠或哺乳期者；合并有明顯的抑郁癥或嚴重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態異常者；合并有嚴重臟器功能衰竭者；過敏性體質或多種藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2017年10月筆者所在醫院泌尿外科就診的上尿路結石的住院患者94例，隨機分為聯合組與基礎組各47例。聯合組男性31 例，女性 16 例；平均年齡（43.28±7.34）歲；結石直徑平均（1.17±0.32）cm；腎結石21例（左側腎結石10例，右側腎結石9例，雙側腎結石2例），輸尿管結石22例（輸尿管結石上段5例，輸尿管結石中段12例，輸尿管結石下段5例），混合性結石4例。基礎組男性33例，女性 14例；平均年齡（44.56±8.17）歲；平均結石直徑（1.21±0.36）cm；腎結石 19例（左側腎結石 9例，右側腎結石7例，雙側腎結石3例），輸尿管結石23例（輸尿管結石上段6例，輸尿管結石中段13例，輸尿管結石下段4例），混合性結石5例。兩組性別、年齡、結石直徑、結石部位等資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 基礎組由同一組高年資醫師遵照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》中的《體外沖擊波碎石診斷治療指南》［6］給予患者相應的ESWL治療。其中包括1）術前準備：對于結石顯影不清的患者，需要前進行腸道準備，以防止腸氣干擾到定位。2）器械選擇：選用上海交大JDPN-VC型系列體外沖擊破碎石機。3）體位選擇：仰臥位適合于結石處于腎、輸尿管上段的患者；俯臥位適合于結石處于輸尿管中段與下段的患者。4）碎石能量選擇：工作電壓控制在15～17.8 kV的范圍之內，震動頻率控制在50～80次/min的范圍之內，沖擊次數控制在1800次的范圍之內，若首次ESWL治療未成功，可于首次ESWL治療后7 d再進行下次治療。5）術后治療：在完成每次ESWL治療后，均需進行常規的抗感染、止血、止痛、解痙、利尿等藥物治療，且需要患者進行多飲水與多活動的配合，并保證其飲水量控制在2000～5000 mL的范圍之內。聯合組在基礎組的治療基礎上，另給予患者自擬固腎排石湯：海金沙 30 g，石韋 15 g，滑石 20 g，金錢草 30 g，雞內金 10 g，熟地黃 15 g，石斛 10 g，白術 15 g，山藥15 g，三七5 g，小薊10 g，甘草5 g。將以上中藥浸泡2 h后煎煮濃縮后取湯200 mL，早晚各100 mL口服。兩組患者均以15 d為1個療程，在治療前后設立1次隨訪。

1.4 觀察指標 詳細記錄和分析治療前及治療后各療程的臨床癥狀及體征變化；各部位結石首次碎石成功率；首次平均排石時間；疼痛平均消失時間；結石平均排凈時間；術后不良反應情況（如尿路梗阻、疼痛、感染、血尿等）；血、尿、便常規檢查及肝腎功能檢查等指標的變化，對上尿路結石患者治療后恢復的影響。

1.5 臨床標準 依據《實用外科學》擬定［7］。治愈：結石完全排出，臨床癥狀完全消失，且經B超或X線檢查，并未見結石影像，經血、尿常規檢查均顯示為正常。有效：結石部分排出，且經B超或X線檢查，結石與治療相比有所縮小或粉碎，臨床癥狀消失或減輕，經血、尿常規檢查均顯示為正常。無效：結石并未排出，且經B超或X線檢查，結石并未有明顯改變，臨床癥狀未有改善，經尿常規檢查顯示為潛血陽性。總有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間或組內比較采用t檢驗；計數資料用百分比（%）描述，組間或組內比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。聯合組總有效率明顯高于基礎組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組各部位結石首次碎石成功率比較 見表2。兩組腎結石與輸尿管上段、中段、下段結石的首次碎石成功率比較，差異無統計學意義（均P>0.05）。

表2 兩組各部位結石首次碎石成功率比較［n（%）］

2.3 兩組首次排石及各主要癥狀平均消失時間比較見表3。在僅統計臨床療效顯示為治愈的患者時，經過第1療程的治療后，在只考慮中醫證候評價為治愈與好轉的患者時，聯合組患者首次排石平均時間、疼痛平均消失時間、結石排凈平均時間均優于基礎組（均P＜0.05）。

表3 兩組首次排石及各主要癥狀平均消失時間比較（x±s）

2.4 兩組經治療后出現不良反應情況比較 見表4。聯合組感染與血尿發生情況少于基礎組（P＜0.05）。兩組發生尿路梗阻與疼痛方面，差異無統計學意義（P>0.05）。聯合組不良情況總發生率低于基礎組（P＜0.01）。

表4 兩組經治療后出現不良反應情況比較［n（%）］

3 討 論

泌尿系統結石作為一種疼痛表現較為劇烈的外科急腹癥，其具體表現可因結石所在部位而有一定的差異，其中當結石發生在腎與輸尿管部位時，其表現以局部絞痛與血尿最為典型，而在其發作以前均需要一定的誘因；而當結石發生在膀胱部位時，其表現以排尿困難和排尿疼痛最為典型［8］。經現代醫學研究發現，其病因主要受兩方面因素影響，一則為個體因素，一則為環境因素，二者相互影響共同誘發［9］。有研究發現，結石中的晶體成分擁有32種之多，其中主要包括草酸鈣、磷酸鈣、尿酸、磷酸鎂胺、胱氨酸等晶體成分，但唯獨缺少硝酸鹽晶體成分，同時一般結石均為兩種或兩種以上晶體成分混合而成，很少出現單一晶體成分的結石［10］。而現代醫學所理解的結石發病機制，一般是基于結石與基質的熱動力學過程，是經由“飽和→過飽和→成核→結晶生長→結晶聚集→結晶停留→結石形成”這一過程而發生［11］。ESWL作為一種以損傷小、見效快、恢復易等特點著稱的微創碎石技術，主要是通過聚焦沖擊波經由人體肌膚表面發射以多次反復作用于結石部位，使結石粉碎為合適尿道排出大小的碎屑，但在其術后排石的過程之中仍會刺激到輸尿管平滑肌，從而引起平滑肌痙攣、水腫、黏膜損傷等問題，且也存在容易形成石街與小直徑結石不易應用的問題［12］。因此怎樣提高上尿路結石的治愈率，并降低其不良反應率與復發率就成為此種治療方式是否有臨床實用價值的關鍵。

泌尿系統結石可歸屬于中醫學“石淋”范疇，其名最早被記載于《諸病源候論·石淋候》之中，且歷代醫家對其病因病機均論述頗為詳盡，其總因濕熱下注、煎熬尿液所致［5］，但現代醫家一般認為，其病因亦有內外之分，其外因主要是指外感濕熱或飲食不節所致的膀胱濕熱，而其內因是指久病耗傷或房事不節所致的脾腎虧虛，多數患者均是以內外病因相互搏結而呈，既有外感之表現，又有內傷之基礎［13-14］。所以其證為典型的虛實夾雜之證，其治法應從扶正與祛邪兩方面著手，扶正是指以健脾益氣、滋養腎陰、止血止痛為主扶助正氣，而祛邪是指以清熱利濕、通淋排石為主祛邪外出，兩者并用并重，以達到標本兼治之效。而在自擬固腎排石湯的組成上，以海金沙為君藥，其味甘咸而性寒，有利尿通淋、止痛之效，主要用于諸淋澀痛；以石韋與滑石為臣藥，兩藥配合使用，即可助君藥利尿通淋之力，又可達清熱涼血之能，以清除患者內熱之基礎；以金錢草、雞內金、熟地黃、石斛、白術、山藥、三七、小薊為佐藥，其中金錢草與雞內金兩藥合用，共同增強君臣藥物清熱、通淋、排石之力，而熟地黃與石斛兩藥合用，以達滋養腎陰之能，而白術與山藥兩藥合用，以達健脾益氣、理氣止痛之能，而三七與小薊兩藥合用，以達涼血止血之能；以甘草為使藥，可調和諸藥峻烈之性［15］。

在治療效果上，聯合組患者所采用的新型治療方式，相較于基礎組的單純西醫治療方式來說，不論是從臨床療效及不良反應情況的比較分析，還是從兩組患者首次排石及各主要癥狀平均消失時間的比較分析，自擬固腎排石湯聯合ESWL的方式治療上尿路結石更為快速有效，再加上中藥的毒副作用更小，適用范圍更廣，中醫辨證個性化等諸多優點，進一步說明此種治療方式對于上尿路結石的治療更具優勢，但也存在著諸如辨證不清、藥量難以把握、中藥藥物化學成分復雜等問題，繼承創新與研究探索是吾輩醫者需要堅持不懈的追求。