祛痰活血化瘀法聯合腹腔鏡手術治療難治性多囊卵巢綜合征不孕的臨床研究

詹靜芬　陳捷

【摘要】 目的：評價祛痰活血化瘀法聯合腹腔鏡手術治療難治性多囊卵巢綜合征不孕的臨床療效，分析起效機制。方法：選取2016年2月-2017年1月筆者所在醫院收治的難治性PCOS不孕擇期腹腔鏡手術患者80例，按隨機分為對照組與治療組，每組40例，對照組采用常規腹腔鏡手術及西醫藥物治療，治療組在對照組基礎上聯合祛痰活血化瘀法治療，比較治療前后的妊娠相關指標、療效及妊娠情況。結果：治療3個月后，兩組患者的LH/FSH低于治療前，RI、卵巢體積小于治療前，卵泡直徑、子宮內膜厚度大于治療前，且治療組子宮內膜厚度大于對照組，治療組卵泡≥18 mm時間短于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；治療組自然排卵率、妊娠成功率與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療組流產率低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；治療組術后成功妊娠時間（7.3±2.6）個月，短于對照組（10.9±3.5）個月，比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：祛痰活血化瘀法聯合腹腔鏡手術治療難治性多囊卵巢綜合征不孕，有助于降低流產率，這可能與其改善的卵巢、子宮功能有關。

【關鍵詞】 難治性多囊卵巢綜合征； 不孕癥； 祛痰活血化瘀法； 腹腔鏡手術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.20.074 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）20-0-03

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種女性生殖系統疾病，保守估計中國人群發生率約為5%。PCOS發生機制較復雜，與體重增加、雌激素與內分泌紊亂、精神心理等因素有關，患者以第二性征改變為主要癥狀表現，絕大多數病情較輕，故容易被患者忽視。PCOS危害較大，會影響女性的自信心，與抑郁等心理疾病關系密切，還與不孕癥關系密切[1-2]。難治性多囊卵巢綜合征不孕患者采用常規藥物保守治療無效或反復復發，超聲檢查可能伴有明顯的卵巢器質性病變，需要采用手術治療[3-4]。但手術具有創傷性，患者術后可能會因手術創傷，引起生殖系統血流動力學改變，卵巢灌注不良，影響卵巢功能的恢復，進而影響受孕。中醫診治難治性PCOS不孕經驗豐富，辯證論治療效肯定，在控制全身癥狀方面有一定的優勢，但往往與西藥配合治療，是否可用與輔助手術治療有待商榷。本次研究采用對照分析，以2016年2月-2017年1月，筆者所在醫院收治的難治性PCOS不孕擇期腹腔鏡手術患者入組80例，評價祛痰活血化瘀療法輔助治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月-2017年1月筆者所在醫院收治的難治性PCOS不孕擇期腹腔鏡手術患者80例為研究對象。納入標準：（1）經超聲、實驗室檢查，參照美國ESHRE/ASRM協會2003年制定的PCOS診斷標準，明確診斷為PCOS[5]；（2）不孕癥，原發或繼發不孕癥，排除男性不育，無節育措施，有性生活1年及以上；（3）常規保守治療12個月以上，仍然未能受孕，或癥狀得到控制后，6個月內復發或加重；（4）單純的PCOS，未合并其他類型的嚴重的器質性疾病，如冠心病；（5）無妊娠禁忌證，有強烈的生育愿望；（6）中醫辨證分型，診斷為痰阻血瘀證；（7）年齡22～40歲；（8）知情同意。排除標準：（1）其他導致不孕癥的病因，如3次及以上的人工流產術引起的子宮內膜纖薄、嚴重的子宮位傾斜、內異癥；（2）配偶檢查，無明顯可致不育的病因，如精液活性嚴重偏低、形態異常；（3）合并其他嚴重的器質性疾病，心血管疾病、肝腎功能異常。將其隨機分為對照組與治療組，每組40例。對照組年齡22～39歲，平均（27.1±2.0）歲；病程1～8年，平均（5.8±1.5）年；身高體重指數（BMI）（22.5±0.8）kg/m2；合并癥：胰島素抵抗8例，血脂代謝紊亂11例，糖耐量受損5例；原發不孕癥32例，繼發不孕癥8例；有流產史5例（包括人工流產）；其他可能導致不孕癥的原因：子宮內膜薄13例，貧血8例，抑郁癥3例，免疫抗體陽性5例，子宮前位12例。治療組年齡23～40歲，平均（26.5±2.3）歲；病程1～7.5年，平均（5.5±1.4）年；身高體重指數（BMI）（22.3±0.9）kg/m2；合并癥：胰島素抵抗10例，血脂代謝紊亂12例，糖耐量受損6例；原發不孕癥30例，繼發不孕癥10例；有流產史6例（包括人工流產）；其他可能導致不孕癥的原因：子宮內膜薄15例，貧血6例，抑郁癥4例，免疫抗體陽性4例，子宮前位13例。兩組研究對象的年齡、病程、合并癥、BMI、可能導致不孕的其他病因等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規治療，以腹腔鏡手術為主的治療策略，采用超聲詳細的進行卵巢、子宮容受性、合并癥檢查與評估，進行實驗室檢查，做好術前準備，擬定手術計劃。腹腔鏡手術選擇卵巢打孔術治療，若有粘連合并處理。術后配合西醫常規PCOS療法，待患者的病情控制后，若無排卵，則需要進行促排卵治療，持續3～6個月。同時重視原發PCOS的管理，進行心理支持，以減輕心理壓力，加強飲食管理，控制體重，偏重或肥胖者，需要加強熱量攝入控制，增加運動量，以減輕體重。居家期間，做好體溫的自測與記錄。促排卵治療，選擇炔雌醇環丙孕酮方案。胰島素抵抗的對象，需要聯合二甲雙胍控制血糖，劑量遵醫囑，每隔2～4周復查1次。

1.2.2 治療組 在對照組基礎上聯合祛痰活血化瘀法中藥治療，茯苓15 g，半夏9 g，陳皮9 g，蒼術9 g，枳殼9 g，膽南星9 g，當歸15 g，熟地15 g，川芎6 g，赤芍15 g，香附15 g，菟絲子15 g，杜仲9 g，鹿角膠9 g，甘草3 g。水煎服，日一劑，早晚分服。月經周期或撤藥性出血第5日開始用藥，連續15 d。

1.3 觀察指標與評價標準

術前、術后3個月兩組患者的妊娠相關指標比較，包括卵巢間質內阻力指數（RI）、卵巢體積、卵泡直徑、子宮內膜厚度，采集肘部靜脈血5 ml檢測LH/FSH，卵泡≥18 mm時間。統計比較兩組對象自然排卵率、妊娠成功率、流產率及成功妊娠的時間。

1.4 療效評價標準

自然排卵：無須促排卵藥物干預，B超監測卵子發育成熟，或間隔一段時間超聲發現上次監測成熟的卵子消失已經排出。妊娠：有早孕癥狀表現、體征，妊娠試驗陽性，B超聲檢查可見正常位置孕囊著床，后期隨訪排除異位妊娠等疾病。

1.5 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組妊娠相關指標水平比較

治療3個月后，兩組患者的LH/FSH低于治療前，RI、卵巢體積小于治療前，卵泡直徑、子宮內膜厚度大于治療前，且治療組子宮內膜厚度大于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；治療組卵泡≥18 mm時間為（10.7±4.22）周，短于對照組的（12.8±3.1）周，比較差異有統計學意義（t=2.70，P<0.05），見表1。

2.2 兩組療效及妊娠情況比較

治療組自然排卵率、妊娠成功率與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療組流產率低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。治療組術后成功妊娠時間（7.3±2.6）個月，短于對照組的（10.9±3.5）個月，比較差異有統計學意義（t=7.10，P<0.05）。

3 討論

西醫治療PCOS療效肯定，但復發率高，部分PCOS轉為難治性PCOS，不得不采用手術治療，手術以卵巢打孔術為主，旨在破壞卵巢組織，從而減少卵巢分泌的激素，包括雄性激素，從而使得激素恢復到正常水平，促進子宮內膜的發育，提高妊娠的機會[6-8]。本次研究顯示，對照組患者在術后LH/FSH顯著改善，達到（1.4±0.3），提示患者的內分泌指標顯著改善，與此同時卵巢的RI、卵巢體積也顯著下降，有助于卵巢功能的控制，減少卵巢分泌的激素[2]。激素水平的改善，對于卵泡的發育、子宮內膜的恢復有積極意義，研究也證實對照組患者術后卵泡直徑增加5 mm左右，子宮內膜厚度上升2～3 mm，提示子宮的容受性明顯改善，這對于提升妊娠機會、降低流產風險有重要意義。

中醫認為PCOS與肝脾腎有關，常見腎虛血瘀證、痰瘀阻滯證，故治療需要重視祛痰、活血、化瘀、補益肝腎，特別是對于手術患者，術后早期的創傷應激，可能會對子宮及其附件造成損害，積極的治療，有助于子宮、卵巢功能的改善[9-10]。本次研究顯示，相較于對照組，治療組聯合中醫輔助治療后，卵泡直徑明顯改善，提示中藥在調節激素、代謝方面發揮了作用，幫助卵泡的發育，促進排卵，這對于受孕有積極意義。與此同時，治療組的子宮內膜厚度也明顯上升，有助于受精卵著床、胎盤的形成，降低流產風險。結果顯示，相較于對照組，治療組妊娠成功率、自然排卵率比較差異均無統計學意義（P>0.05），自然排卵率70%～80%，妊娠成功率50%～60%，均處于正常偏高水平，這可能與納入對象的年齡相對較輕、少40歲以上的對象、自然排卵技術水平的進步有關。但治療組的流產率為16.67%，明顯低于對照組（P<0.05）?？赡茉驗椋海?）子宮內膜厚度的上升、卵泡發育更為理想，有助于受精卵的著床，卵子質量的提升也有助于提高成功妊娠、分娩的機會；（2）中藥調節免疫、代謝、激素分泌，從而創造有助于受精卵著床、發育的微生態環境，控制流產的免疫等相關危險因素[7]。多項研究顯示，中藥在治療反復性流產方面有一定的優勢，PCOS伴不孕并不能排除其他可能導致不孕、流產的病因存在[11-12]。

綜上所述，祛痰活血化瘀法聯合腹腔鏡手術治療難治性多囊卵巢綜合征不孕，有助于降低流產率，這可能與其改善的卵巢、子宮功能有關。

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（收稿日期：2018-02-06）