MIS?TLIF與PLIF治療單節段腰椎退行性疾病的臨床療效比較

郭萬根 申才良

1安徽醫科大學第一附屬醫院（合肥 230022）；2合肥市第二人民醫院（合肥 230011）

作為脊柱骨科中常見的疾病，目前臨床上治療腰椎退行性疾病的主要方式有傳統后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbarinterbody fusion，PLIF）以及微創經椎間孔椎體間融合術（minimal inva?sive posterior transforamen lumbar interbody fusion，MIS?TLIF）。研究表明PLIF法會破壞患者的骨性組織，也會導致其軟組織損傷等缺點［1］，隨著醫療技術的提高，目前MIS?TLIF法可避免上述不足，最大限度地改善治療腰椎退行性疾病的效果，相關研究表明MIS?TLIF法具有手術創傷小，術中出血少以及術后疼痛較輕的優點［2］。雖然已有研究顯示MIS?TLIF法較好的治療效果，但對于多數臨床醫生而言，選擇一種全新的術式通常會抱有疑慮，本次選擇MIS?TLIF的病例均為我院開展初期的手術病例，仍然能取得滿意的臨床效果，希望能為準備開展這項技術的醫生打消一點疑慮。本次研究收集我院2012年9月至2017年3月診治的52例腰椎退行性疾病患者的臨床資料，并對其進行隨訪，從而比較MIS?TLIF組與傳統PLIF組患者的臨床療效以及術后并發癥、腰疼VAS評分、ODI功能障礙評分、末次隨訪椎間融合以及腰椎曲度情況等。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2017年3月由我院收治的52例腰椎退行性疾病患者作為本次研究的對象，17例患者行MIS?TLIF治療，其中10例男性，7例女性，年齡（54.2±9.2）歲，最小年齡為42歲，最大年齡為67歲；L4/5以及L5/S1節段病變分別有8和9例。35例患者行PLIF，其中17例為男性，18例為女性，平均年齡為（54.6±11.7）歲，年齡22～76歲，位于L4/5以及L5/S1節段病變分別為29和6例。病例的入選標準：（1）癥狀為間歇性跛行或腰腿存在嚴重疼痛，患者經保守治療后無效；（2）病變范圍在單個節段內；（3）患者的臨床和隨訪資料完整。排除標準：（1）過往做過手術的患者，以及合并腫瘤、感染或腰部骨折的等嚴重疾病的患者；（2）具有嚴重內科疾病的患者，或術前經美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesi?ologists，ASA）評分Ⅲ級以上的患者；（3）骨質疏松較嚴重的患者［3］。所有手術均由同一組醫生完成。患者在手術前均簽署了知情同意書，且研究也已通過本單位倫理機構審查。

1.2 手術方式 MIS?TLIF：麻醉滿意后，患者取俯臥位，在C臂機透視下確定病變椎間隙，標記患側間隙關節突關節。于標記處作長2～3 cm縱向切口，逐層分離進入，自多裂肌間隙顯露關節突關節。置入軟組織擴張器，安裝工作通道，顯露相應節段椎板、關節突。切除下關節突和部分椎板以及內聚的上關節突，顯露硬膜囊及神經根。牽開硬膜囊及神經根，切除椎間盤，刮除上下椎體軟骨板。剪碎術中切除的自體骨后植于椎間，然后取適宜大小的PEEK材質的cage 1枚，植骨后置于椎間。取出工作通道，擰入同側的椎弓根螺釘，安裝固定棒，螺釘間縱向加壓后擰緊螺釘釘帽。

PLIF：麻醉及體位與MIS?TLIF同。取患椎后正中切口長約8 cm，逐層進入，剝離骶棘肌，顯露對應節段椎板及關節突關節，于病變間隙上下椎體擰入4枚椎弓根螺釘。切除部分棘突、下關節突及椎板，切除下位椎內聚增生壓迫神經根的上關節突，顯露神經根及硬脊膜。牽開神經根及硬膜囊，顯露并切除突出的椎間盤組織。椎間隙植骨，取適宜的PEEK材質的cage 1枚，植骨后置于椎間，安裝矯形棒，縱向加壓后擰緊螺釘釘帽。

1.3 觀察指標 本次研究主要收集患者體質指數（BMI）、吸煙、術中出血量以及引流量、、手術時間以及并發癥等資料信息。在患者入院當天、術后2周、術后1、3、6個月以及隨訪截止時間對其進行隨訪調查，并且在隨訪時采用visual analogue scores（VAS）評分及 Osestry disability index（ODI）評分［4］進行腰痛評分及腰椎功能評價。ODI腰椎功能障礙評分：每項的6個備選答案中，分值從0到5分，代表著功能障礙的程度，其中0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯。受試者ODI實際得分為實際得分占總分45分的百分比。VAS腰痛評分：在白紙上畫一條兩端分別標有“無痛”和“最劇烈的疼痛”的10 cm線段，患者根據自己的感受在線段上用可滑動的游標來反映自己的疼痛程度。為減少患者的主觀偏差，所有患者術后的VAS和ODI評分以及隨訪記錄均由同一位醫生進行。患者術后隨訪時，其椎間植骨融合情況主要是通過CT平掃+三維重建來獲得，并根據Bridwell標準［5］評價：Ⅰ級：患者骨小梁重建，且其腰椎間植骨塊完全融合；Ⅱ級：植骨塊完整，融合椎間隙融合不完全；Ⅲ級：植骨塊完整，但有透亮帶存在其周圍；Ⅳ級：植骨塊吸收塌陷，且患者椎間無融合。腰椎前凸角（Cobb角）：我們利用Cobb角來評價患者術后的腰椎曲度，患者采取側臥位后，經L1上終板與S1上終板延長線所做垂線的夾角即是Cobb角，根據兩名醫生的測量結果進行判定，如不一致，共同測量后取統一值。

1.4 統計學方法 本次研究主要采用SPSS 16.0進行資料的整理分析，計量資料的表示采用x±s，計數資料的表示采用率。采用方差分析來比較計量資料組間的差異，率的比較采用卡方檢驗，采用Fisher精確檢驗來分析融合率及并發癥發生率的分布情況，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 經手術治療后，52例下腰椎退行性疾病患者隨訪時間為12～57個月，平均（29.5±15.0）個月。本次研究對象的術前資料見表1，兩組一般人口學特征經均衡性檢驗發現只有病變節段及隨訪時間在組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前臨床資料Tab.1 The preoperative clinical data of patients in two groups x±s

2.2 兩組患者的臨床療效 與PLIF組患者比較，MIS?TLIF組患者手術時間、術中出血量及術后傷口引流量、切口長度以及術后住院時間均較低（P＜0.05），且圍手術期輸血人數較少（P＜0.05）。兩組間并發癥的發生率、末次隨訪椎間融合率以及腰椎曲度差異不具有統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的臨床療效Tab.2 The clinical effects of patients in two groups x±s

2.3 兩組患者的腰疼VAS及ODI功能障礙評分 MIS?TLIF組和PLIF組術前及術后2周的腰疼VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），但其術后1、3、6個月以及末次隨訪的腰疼VAS評分均低于PLIF組（P＜0.05）。而且與PLIF組患者比較，MIS?TLIF組患者術后3、6個月以及末次隨訪的ODI功能障礙得分均較低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的腰疼VAS及ODI功能障礙評分Tab.3 The VAS scores and ODI dysfunction score of patients in two groups x±s

3 討論

微創小切口TLIF（minimally invasive surgery?TLIF，MIS?TLIF）技術早在2002 年就被提出，創傷小、恢復快及術后并發癥少等特點促進了其在臨床上的應用［6］。近年來隨著科學技術的進步，微創的理念也在不斷普及與發展，加上對解剖學研究的不斷深入和相應輔助器械的研發，使用微創技術治療退變性腰椎疾病的效果較好［7］。本次研究收集我院2012年9月至2017年3月收治的腰椎退行性疾病患者52例的臨床資料，并對其進行隨訪研究。從而對MIS?TLIF法與傳統PLIF法治療腰椎退行性疾病的效果及術后并發癥情況進行比較分析。

本次研究結果表明，MIS?TLIF法治療腰椎退行性疾病可以使患者椎旁肌肉等軟組織的牽拉剝離得以避免，而且由于創傷較小的原因，可以縮短患者住院時間，這與國內外研究結果相似［5，8］。原因可能是由于手術過程中，椎弓根螺釘置入患者體內時可較好地把握外展角度，從而可避免常規手術過度剝離以及牽拉患者的椎旁肌，也可以避免切割損傷或者內傾角不足等問題；也可能是術后椎旁肌纖維損傷較小，肌肉的生理功能得到了盡可能保留的緣故［9］，同時也避免了血腫、血腫機化和瘢痕化在患者椎板棘突、內置物以及椎旁肌三者間腔隙形成的后果［10］。減少術中出血量是MIS?TLIF法的另一優點，這對于自身抵抗力較差的老年患者而言尤其重要，可避免輸血帶來的風險以及利于術后恢復。

與相關研究結果相似［11-12］，本次研究發現與PLIF組患者比較，MIS?TLIF組患者手術時間較短。但MIS?TLIF法也有其固有的局限性，微創手術的視野較小，操作必須在有限的范圍內進行，比較依賴先進的器械以及醫生高超的技術［13］。所以這就要求手術醫師深刻了解腰椎的三維立體解剖結構，并有較長的實踐經驗。本次研究還發現，MIS?TLIF法的椎間融合率以及腰椎曲度與PLIF法比較沒有差異，與同類研究結果相似［14］，有研究報道MIS?TLIF法具有對軟組織損傷小、出血小等優勢，但在通道下進行手術，會限制對植骨床的處理，從而對椎間植骨融合產生影響。

MIS?TLIF法可以保留腰椎后方復合體結構，從而避免損傷患者椎旁肌以及減少患者術后腰背痛的發生概率［15］。與PLIF組患者比較，本次研究的微創組患者術后1、3、6個月以及末次隨訪時腰痛VAS評分較低，與其他研究結果相似［16］。由于MIS?TLIF法對患者肌肉組織損傷較少，故該組患者術后1個月的腰痛緩解效果較好，本次研究發現兩組患者術后3個月的ODI功能障礙評分不同，其原因可能與患者術后3個月內不敢做增加腰椎負荷的動作有關，所以術后3個月內ODI功能障礙評分在兩組間沒有差異，但隨著時間的延長，患者開始逐漸增加腰椎負荷，從而得以體現兩組之間ODI評分的差異。

綜上所述，與PLIF組患者比較，MIS?TLIF法對患者的創傷較小、手術時間短以及術中出血量少，而且患者術后腰痛及ODI評分較低，使患者術后治療效果較好。在臨床上推廣應用此方法時需要準確選擇適應證。同時由于本次研究樣本數量以及隨訪時間有限，研究結果可能存在偏倚，其遠期療效尚需進一步的觀察，而且需要通過論證性更強的前瞻性隨機對照研究進一步驗證。