氨茶堿對七氟醚麻醉下羅庫溴銨肌松恢復的影響

崔曉崗 冉紅 王永宏 延育強 李楠 盧軍杰

西安交通大學醫學院附屬西安市中心醫院麻醉科（西安 710003）

殘余肌松是全麻術后的常見現象，是患者術后呼吸功能不全、低氧血癥、吞咽無力和誤吸等并發癥的主要危險因素之一，可引急性肺水腫、吸入性肺炎和呼吸衰竭等嚴重并發癥，乃至永久性腦損傷或死亡［1-5］。有效拮抗能減少其相關并發癥，提高麻醉安全性。常規拮抗已達成廣泛共識，但拮抗模式和藥物選擇尚存在爭議。尋求新的拮抗藥物和拮抗模式成為全麻術后拮抗殘余肌松作用的發展趨勢。研究表明，氨茶堿可拮抗右旋筒箭毒堿和非去極化肌松藥的神經肌肉阻滯作用，其依賴于環磷酸腺苷（cAMP）相關機制，包括神經肌接頭處乙酰膽堿的代謝和釋放，恢復神經肌肉傳遞功能［6-7］，但臨床研究鮮有報道。吸入麻醉藥和肌松藥之間存在協同肌松作用。本研究旨在探討氨茶堿對七氟醚麻醉下羅庫溴銨殘余肌松恢復的影響，為全麻術后殘余肌松拮抗模式和藥物選擇提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年12月至2018年2月腹腔鏡手術女性患者60例，年齡（40.5±11.0）歲，體質量（59.8±9.8）kg，手術時間（107.8±62.7）h，隨機分為氨茶堿組（A組）和生理鹽水組（C組），每組30例。入選標準：婦科和普外科腹腔鏡手術，年齡20～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：肝腎功能障礙、水電解質紊亂、酸堿失衡、貧血、低蛋白血癥、心律失常、嚴重高血壓、甲狀腺功能亢進、神經肌肉疾病、孕婦及哺乳期。剔除標準：因各種原因未能完成研究者。本研究經本院倫理委員會批準，患者或其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均未給術前用藥。常規監測ECG、BP、HR、SpO2，依次靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼 0.3 μg/kg、異丙酚 1～1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg誘導，氣管插管后連接Drager麻醉機。呼吸參數：氧流量1～2 L/min、RR 12次/min、潮氣量 8～10 mL/min、維持PETCO235～45 mmHg。吸入七氟醚濃度1%～2%，靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），按需間斷追加羅庫溴銨0.15 mg/kg。術中采用腦電雙頻譜指數（bispectral index，BIS）監測麻醉深度，保持BIS在40～50之間。應用TOF?Watch SX加速度儀監測肌松，刺激模式為四個成串刺激（train?of?four，TOF）。手術主要步驟完成前維持強直刺激后肌顫搐計數（PTC）1～2，氣腹壓力12～15 mmHg。手術結束前30 min停用羅庫溴銨，10 min停吸七氟醚，術畢停用瑞芬太尼。術畢A組將氨茶堿3 mg/kg以生理鹽水稀釋至20 mL靜脈泵注10 min，C組等容量生理鹽水以相同速率靜脈泵注。四個成串刺激（TOF）恢復40%～50%時兩組靜注新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。按照臨床指征拔除氣管導管。BIS腦電傳感器原產地美國，由科惠醫療器材國際貿易（上海）有限公司代理。TOF?Watch SX加速度儀由荷蘭Organon公司生產。氨茶堿注射液批號1508271，由天津金耀藥業有限公司生產。

1.3 觀察指標 記錄四個成串刺激比值（TOFR）從25%恢復至60%（TOF60）、75%（TOF75）、80%（TOF80）、90%（TOF90）的時間，記錄靜脈泵注氨茶堿前（T0）和靜脈泵注氨茶堿前后1（T1）、2（T2）、5（T3）、8（T4）、10（T5）、15（T6）min 以及拔管前和拔管后1、2、5、8 min的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）值，記錄不良反應發生情況及處理措施。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 21.0軟件包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組年齡、體質量、體重指數（BMI）、ASA分級、羅庫溴銨劑量、手術種類比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較Tab.1 Baseline characteristics between two groups x±s

2.2 TOFR恢復時間 與C組比較，A組TOFR從25%恢復至 60%（TOF60）、75%（TOF75）、80%（TOF80）、90%（TOF90）的時間雖有所延長，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 靜脈泵注氨茶堿前后血流動力學 兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 拔管前后血流動力學 兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 不良反應 兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。均自行緩解，未予特殊處理。見表5。

3 結論

本研究發現，A組TOFR從25%恢復至60%、75%、80%、90%的時間雖有所延長，但與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明氨茶堿并不能促進七氟醚麻醉下羅庫溴銨術后殘余肌松作用的消退。這與以往的動物實驗［6-7］結論并不一致，可能與種屬差異、實驗方法及條件、干預劑量及時機、觀察指標等不同有一定關系。腹腔鏡手術要求在主要步驟完成之前需要維持深度肌松以利于術野顯露和手術操作［8-9］。吸入麻醉藥對羅庫溴銨肌松效應的的協同作用與吸入麻醉藥濃度的增加和持續時間的延長呈正相關，可使肌松藥的臨床作用時間與維持時間延長。女性對羅庫溴銨的敏感性明顯高于男性，作用時間延長［10-11］。本研究中在手術標本取出之前維持PTC＝1～2，標本取出后手術迅速結束致使術畢時肌松仍然較深，且七氟醚停藥時間較晚，加上兩者的協同作用，使得殘余肌松作用持續時間較長，進而影響了殘余肌松作用的消退。

表2 兩組TOFR恢復時間比較Tab.2 TOFR recover time between two groups x±s

表3 兩組靜脈泵注氨茶堿前后各時點血流動力學變化比較Tab.3 Hemodynamic changes of each time?point before and after aminophylline ±s

表3 兩組靜脈泵注氨茶堿前后各時點血流動力學變化比較Tab.3 Hemodynamic changes of each time?point before and after aminophylline ±s

組別A組T0T1T2T3T4T5T6 C組指標SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）111.6±13.9 69.7±9.6 81.6±9.8 72.5±16.6 117.0±14.6 73.3±12.3 85.4±11.7 75.8±17.5 121.0±16.1 76.2±11.5 89.0±12.8 88.9±27.0 124.4±13.9 78.7±11.1 91.3±10.6 87.2±19.9 126.9±18.2 79.9±14.0 92.2±13.7 96.2±26.4 127.2±18.7 79.0±15.3 92.2±12.2 89.3±22.7 129.8±18.2 83.3±14.8 96.0±13.9 98.7±27.1 130.9±20.9 80.1±17.5 94.2±16.0 86.7±18.0 124.4±16.0 78.8±12.0 92.4±12.8 92.0±22.5 126.5±16.6 77.5±11.8 92.6±11.3 82.8±14.9 123.6±14.0 76.9±11.8 89.8±11.0 87.6±19.6 126.5±14.1 78.7±12.6 91.5±11.0 81.2±13.7 122.6±14.4 72.7±9.9 86.4±9.6 81.4±15.5 124.7±13.9 73.3±9.3 87.9±9.3 77.8±13.6

表4 兩組拔管前后各時點血流動力學變化比較Tab.4 Hemodynamic changes of each time?point before and after extubation ±s

表4 兩組拔管前后各時點血流動力學變化比較Tab.4 Hemodynamic changes of each time?point before and after extubation ±s

組別A組C組指標SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）拔管前128.9±17.7 80.6±22.2 96.0±16.8 99.1±29.6 130.8±19.7 81.4±22.7 93.1±22.9 92.1±23.2拔管后1 min 135.3±13.4 85.1±11.4 98.1±11.0 101.6±24.5 141.4±14.7 88.4±11.4 101.1±10.7 100.9±19.4拔管后2 min 128.6±14.9 78.9±11.4 91.7±10.5 96.8±24.2 132.5±16.0 81.7±13.0 95.6±11.9 96.3±19.8拔管后5 min 125.0±14.1 78.0±10.8 86.4±17.6 87.0±28.1 128.1±14.9 79.0±13.6 89.0±18.4 89.9±19.1拔管后8 min 124.2±15.0 74.4±12.1 86.9±10.1 85.2±20.0 126.3±14.7 76.0±12.7 88.6±10.9 83.0±14.9

表5 兩組不良反應比較Tab.5 Adverse effects between two groups 例

氨茶堿用于全麻催醒安全有效，作用機制復雜，其中cAMP相關機制較為公認［12-14］。其對循環系統的干擾相對較小，可有效防止術后呼吸功能不全、低氧血癥和誤吸等危險，以及急性肺水腫、吸入性肺炎和呼吸衰竭等嚴重并發癥的發生［12-18］。本研究中靜脈泵注氨茶堿前后循環總體穩定，無一例發生低氧血癥和呼吸功能不全。需要特別注意，氨茶堿的治療劑量與中毒劑量接近，當血藥濃度在10～20 mg/L可出現頭痛、惡心、腹部不適等不良反應；超過20 mg/L即可中毒，可出現心動過速、心律失常及癲癇發作等。參考文獻［16］中催醒劑量，本研究中氨茶堿的劑量亦采用3 mg/kg，結果未見嚴重不良反應。

本研究的缺陷在于樣本量小，氨茶堿的干預劑量和時機均單一，同時由于醫學倫理限制和麻醉復蘇的臨床需要，未設計單純空白對照組觀察自然恢復情況和單純氨茶堿干預組進行比較。這些問題有待進一步研究解決。