盆腹部起源不明巨大腫瘤的CTA診斷價值探討

柯銳鈿 傅彥純 林玨慧 龍榮 林順發

汕頭大學醫學院第一附屬醫院放射科（廣東汕頭 515041）

盆腹部內臟器眾多、解剖結構復雜，臨床上盆腹部腫瘤常因腫物巨大，與周圍器官位置關系復雜，常規影像學檢查中難以判斷其起源及良惡性，影響手術科制定最適宜治療方案［1］。臟器源性巨大腫瘤雖然可誘導部分器官源外動脈供血，但主要還是由源器官動脈供血［2］。因此推測根據腫瘤主要供血動脈的來源，可能做出盆腹部起源不明巨大腫瘤的定位診斷。CTA能有效顯示及診斷血管，對腹腔血管顯示可達3級分支以上，成像效果媲美DSA，同時還能對腫瘤容積重建［2］。目前腹部血管CTA主要應用于腹部血管性病變的診斷［3-4］，應用于盆腹部起源不明腫瘤的定位及定性診斷的研究并不多，大部分研究相對集中于單一腫瘤的研究［5-7］。本文通過盆腹部起源不明巨大腫瘤CTA融合腫瘤圖像的總結分析，旨在探討CTA對與盆腹腔起源不明巨大腫瘤定位、定性診斷應用價值，為臨床治療方案制定提供更多有效的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選擇在汕頭大學醫學院第一附屬醫院行腹部/盆腔CT平掃及多期增強掃描的住院患者，選取腹部巨大腫瘤（直徑≥5.0 cm）的患者作為研究對象，并排除出現以下情況：（1）因外傷或手術后出現的血腫、膿腫或炎性包塊；（2）腸套疊、腸粘連引起的假性腫塊；（3）腸結核、克羅恩氏病；（4）腹膜后廣泛纖維化。共計36例［4］，患者年齡12～79歲，中位年齡56歲，其中男14例，女22例，全部病例均經手術病理證實。

1.2 儀器與方法 CT檢查應用GE lightspeed VCT64層螺旋CT掃描機及GE Discovery HD750CT掃描機，圖像后處理工作站為ADW4.4。檢查前常規腸道清潔及腸道準備，排除碘過敏史，掃描范圍至少包括腫瘤及腫瘤上、下緣4 cm范圍。掃描方案：管電壓120 kV，管電流采用自動毫安，掃描層厚0.625 mm，螺旋掃描；增強掃描經肘部靜脈快速團注含碘對比劑（碘普羅胺注射液300 mg/mL或370 mg/mL，總量50～100 mL，注射速度為2.5～5 mL/s），并于注藥開始后延遲25、60、120 s對目標部位進行動脈期、靜脈期、延遲期三期掃描。掃描過程中均要求患者以平靜狀態下屏氣。

1.3 圖像后處理及分析［5］采用VR技術進行盆腹腔血管及腫瘤成像，生成供血血管和腫瘤融合的三維圖像，收集記錄腫瘤主要供血動脈分支、側支供血動脈的數量及其來源，腫瘤供血動脈判斷標準：動脈增粗、主干或分支伸入瘤體內呈網狀或放射狀分支或環繞瘤體周緣分布、走行與腫瘤形態一致者判斷為腫瘤供血動脈［8］。圖像觀察由兩位有5年以上CTA工作經驗的主治醫師共同閱片，經討論達成共識診斷。

定位評價：常規評價組為常規軸位、多平面重建對腫瘤定位，血管評價組為常規評價結合腫瘤主要供血動脈進行定位，腹腔干及腸系膜上動脈來源定位腹腔，腎動脈、腰動脈、腹主動脈直接分支定位腹膜后，腸系膜下動脈、髂內/外動脈來源定位盆腔，兩組評價結果與手術結果對照分析。

定性評價：根據術后腫瘤分類良性腫瘤和惡性/交界性腫瘤兩大類，再以最大實質區的大小2.0 cm×2.0 cm或1.5 cm×3.0 cm為標準（大于者為實性為主或囊實性腫瘤，小于或無明顯實質性病變者稱囊性腫瘤［8］進行腫瘤類型細分。分別記錄各種類型供血動脈數量，血管走形、形態情況。對比評價良性腫瘤及惡性/交界性腫瘤血供差異。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，常規評價組與血管評價組的定位診斷準確率差異采用χ2檢驗，良惡性腫瘤血供差異采用非參數檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

納入研究患者術后病理按腫瘤來源器官分類：胃腸道來源腫瘤9例，胰腺來源腫瘤2例，女性生殖系統來源腫瘤8例，腹腔及腹膜后非特定臟器腫瘤17例。按腫瘤良惡性分類，良性腫瘤13例，惡性腫瘤21例，交界性腫瘤2例。

2.1 定位評價 本組36例均能成功構建血管融合腫瘤圖像，顯示盆腹部起源不明腫瘤的供血動脈60支，最主要供血動脈45支。

血管評價組術前定位來自腹腔血管供血20支，腸系膜上動脈分支9支，腹腔干分支2支，胃左動脈2支，脾動脈2支，肝總動脈5支；定位來自腹膜后血管供血5支，腎動脈分支2支，腹主動脈直接分支3支；定位來自下腹盆部供血血管20支，腸系膜下動脈3支，子宮動脈8支，骶正中動脈1支，髂內動脈或髂外動脈無名分支8支，與手術結果對比，根據腫瘤供血動脈對腫瘤定位（圖1～3）診斷準確率約為75.0%（27/36）。常規評價組與手術結果對比，正確定位者17例，錯誤定位者9例，因腫瘤巨大無法明確定位者10例，腫瘤定位準確率47.2%（17/36）。血管評價組和常規評價組的定位診斷準確率存在統計學差異（χ2=5.76，P＜0.05）。

圖1 腹膜后脂肪肉瘤Fig.1 Retroperitoneal liposarcoma

圖2 腹腔未分化癌Fig.2 Abdominal undifferentiated carcinoma

圖3 左側卵巢未成熟畸胎瘤Fig.3 Left ovarian immature teratoma

2.2 定性評價 結合影像學檢查及手術、病理結果，將本組病例分為良性腫瘤組及惡性/交界性腫瘤組，良性腫瘤13例，其中7例（7/13）顯示單一供血動脈，4例（4/13）顯示由2支以上動脈供血，惡性/交界性腫瘤23例，11例（11/23）顯示單一供血動脈，12例（12/23）顯示由2支以上動脈供血（表1）。惡性交界性腫瘤存在多支血供數量，多于良性腫瘤，但差異無統計學意義（Z=-1.68，P＞0.05）。良性腫瘤中有4例子宮肌瘤（1支和3支動脈供血各1例，2支動脈供血2例），剔除子宮肌瘤數據后，良惡性腫瘤差異有統計學意義［7］（Z=-2.574，P＜0.05）。

囊性為主腫瘤8例，其中良性腫瘤4例，惡性腫瘤4例，供血動脈均未見明顯增粗，供血動脈主要繞腫瘤邊緣走行，在腫瘤內的網狀分支少或無。囊實性或實性為主腫瘤28例，其中良性腫瘤9例，2例表現為供血動脈增粗；惡性腫瘤19例，11例表現為供血動脈增粗，2例表現為血管包埋，大部分良性腫瘤供血動脈走行規則，側支供血動脈較少，惡性腫瘤供血動脈走行迂曲，側支供血動脈多而亂（圖4）。

表1 36例盆腹部腫瘤供血動脈顯示情況Tab.1 Thedistribution of feeding artery of 36 cases

3 討論

圖4 胃間質瘤Fig.4 Gastric stromal tumors

盆腹部臟器眾多、解剖結構復雜，消化、生殖、泌尿、內分泌等系統均可發生腫瘤，種類繁多。由于盆腹腔同時存在眾多解剖間隙，腫瘤生長空間較大。臨床工作中發現盆腹部腫瘤時，常因腫物巨大，盆腹部臟器、組織移位、變形明顯而難以辨認腫瘤的真正起源位置。本研究中盆腹部腫瘤直徑均＞5.0 cm，與鄰近各器官的從屬關系顯示欠清，常規評價組根據腫瘤與周圍組織的空間關系進行定位診斷，腫瘤與周圍組織堆集、粘連，甚至融合，難以判定腫瘤起源，定位準確率僅為47.2%；血管評價組增加CTA追溯供血動脈及其主要供血動脈的來源，腫瘤來源定位準確率提高到75%，這也與國內外報道類似［9-11］。本組病例中對于腹腔、盆腔來源的腫瘤，根據血管定位診斷較為可靠：腹腔巨大腫瘤主要是胃腸道來源腫瘤，供血動脈主要來自腹腔干及腸系膜上動脈；盆腔巨大腫瘤主要為女性生殖系統及腸道腫瘤，女性生殖系統腫瘤主要供血動脈來自子宮動脈及其分支，腸道腫瘤為腸系膜下動脈分支。腹膜后腫瘤的定位診斷存在一定局限性，9例患者圖像中，僅5例顯示腹膜后血管主要供血，其余病例可見不同程度腹腔血管參與供血，這可能是因為腹膜后區動脈本身纖細，掃描時血管內對比劑的碘流率不足有關，加之腫瘤巨大并誘導腹腔內血管供血，引起定位診斷混亂，隨著CT設備升級及能譜CT應用，CTA對腹膜后小血管的顯示能力進一步提高［12］，有望改善上述不足。

一般來說，惡性腫瘤血供數量往往多于良性腫瘤［13］，但良性腫瘤，尤其是子宮肌瘤也可出現多支血供［6］，本組病例3例子宮肌瘤均有多支血供，這種富血供容易誤導診斷惡性腫瘤。所以在臨床盆腹部多血供巨大腫瘤診斷中，除了考慮惡性腫瘤可能，還應當注意排除子宮肌瘤可能。巨大子宮肌瘤具有與子宮關系密切，血供主要由雙側子宮動脈共同供血，可有卵巢動脈參與側支供血［11］。另外，當腫瘤巨大時，腫瘤內可有壞死、囊變，此種改變也會加大腫瘤良惡性判斷難度。這組病例，惡性囊實性或實性為主的腫瘤中大多表現為相對富血供，供血動脈增粗、走行紊亂、迂曲，側支供血動脈常多而亂，可呈網狀包繞腫瘤或在腫瘤內穿行，良性囊實性或實性為主腫瘤供血動脈大部分走行規則，側支供血動脈較少，這與胡海菁等［2］的發現相似。而囊性腫瘤血供較少，血管增粗也少見，通過血管鑒別良惡性困難。

本研究在常規CTA基礎上，加入腫瘤容積成像并將兩者圖像進行融合，提高了腫瘤起源的定位準確率，并能夠協助初步判斷腫瘤良惡性，圖像可媲美專為術科開發的數字醫學軟件［14-15］。有助于更真實、立體、直觀顯示腫瘤全貌與供血動脈的毗鄰、接觸面、包繞程度等相互關系，為制定手術方案時手術入路，術式選擇、手術范圍、供血動脈的處理、周圍正常臟器血管保護提供更多信息。

本研究屬回顧性研究，樣本量偏少，可通過進一步增大樣本量，細化分組，行較大樣本量的起源不明顯腫瘤定位、定性前瞻性研究。另外可與臨床術科合作，評價CTA融合腫瘤成像技術圖像臨床推廣價值。