電子病歷所涉的法律問題探討

摘 要：電子病歷在一定程度上是一種醫(yī)療文件，因此作為證據(jù)在醫(yī)療糾紛中占據(jù)主要地位，研究由電子病歷在醫(yī)療糾紛中所涉的法律問題是至關(guān)重要的。本文分析了電子病歷的內(nèi)容、合法性以及加強(qiáng)對醫(yī)療人員的專業(yè)性培訓(xùn)，完善電子病歷的相關(guān)體制。

關(guān)鍵詞：電子病歷；法律問題；探討

一、前言

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與時代的進(jìn)步，我國不僅在經(jīng)濟(jì)、軍事、社會、教育等領(lǐng)域取得了令人矚目的發(fā)展成就，人民的生活質(zhì)量也得到了提高，因此，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也得到了發(fā)展與進(jìn)步，電子病歷就是其中的一個重要表現(xiàn)。電子病歷的突出特點是統(tǒng)計高效、節(jié)省儲存空間、資源共享以及循證等，但是電子病歷在實際工作中還存在著許多方面的問題。

二、簡要介紹電子病歷

（1）電子病歷是新興的一種病歷記錄形式，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息技術(shù)手段記錄患者的病情狀況的病歷的一種形式，電子病歷是患者在就診或者住院期間一切醫(yī)療活動的重要記錄，電子病歷包括三個方面的內(nèi)容，分別是門診電子病歷、住院電子病歷以及其他醫(yī)療病歷記錄。

（2）電子病歷是指利用計算機(jī)技術(shù)建立、存儲、調(diào)用和傳輸?shù)臄?shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷包含傳統(tǒng)病歷的所有信息，甚至比傳統(tǒng)病歷更加規(guī)范，解決了醫(yī)生在填寫傳統(tǒng)病歷中出現(xiàn)的書寫潦草、用時時間長的弊端。

（3）電子病歷就是醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)制作而成的文字、符號以及表格等數(shù)字化、信息化的病歷信息并能夠儲存、管理的醫(yī)療記錄。

三、電子病歷的合法性

（1）首先，現(xiàn)有法律規(guī)范沒有禁止電子病歷的應(yīng)用，《中華人民共和國合同法》第十一條規(guī)定，書面形式是指合同書、信件和數(shù)據(jù)電文等都可以有形的表明所載內(nèi)容的形式?，F(xiàn)如今，我國現(xiàn)行的《合同法》還沒有講醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷中的醫(yī)療合同設(shè)立為典型合同，因此，《合同法》的規(guī)定就適用于電子病歷中的醫(yī)療合同，并適用于數(shù)據(jù)電文。

（2）在醫(yī)療活動中，醫(yī)生通過詢問每個病人自身病情以及進(jìn)行的一系列檢查來獲得患者的病情信息，這些信息都會通過醫(yī)生主觀上的判斷、分析后記載在電子病歷上，每個病人的電子病歷都不相同，相比傳統(tǒng)病歷更加規(guī)范，讓人一目了然，也可以有效的節(jié)約醫(yī)生的手寫病歷的時間。

（3）電子病歷的合法性。電子病歷的存在也是需要符合中華人民共和國規(guī)定的，其合法性大致是說電子病歷形成、制作、錄入?！吨腥A人民共和國簽名法》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的出臺確立了電子病歷的法律地位。

四、電子病歷所涉及的一般法律問題

隨著時代的變遷與發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也得到了發(fā)展與進(jìn)步，尤其是電子病歷的誕生，幫助醫(yī)務(wù)人員緩解了醫(yī)生解決了手寫時間長、筆跡潦草、辨識度低的壓力，因此傳統(tǒng)病歷正逐漸被電子病歷所替代。但是電子病歷所出現(xiàn)的時間還比較短，因此，在電子病歷中還存在著病歷錄入時間不及時、不準(zhǔn)確，修改程序不規(guī)范等許多方面的，尤其是法律方面的問題尤為突出，除此之外，知識產(chǎn)權(quán)方面的問題也是值得重視的。

1.錄入內(nèi)容在時間方面的問題

電子病歷包括很多方面的內(nèi)容，如：門診電子病歷、住院電子病歷、急診電子病歷以及其他電子醫(yī)療記錄等。隨著電子病歷的不斷發(fā)展與完善，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會（原衛(wèi)生部）頒布了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，并規(guī)定：“電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。”但是在實際工作中能按照規(guī)定去進(jìn)行電子病歷錄入工作的很少，往往存在諸多問題，這些問題正是電子病歷管理缺陷上的體現(xiàn)。這些問題不僅會給電子病歷的發(fā)展造成阻礙，而且還會使患者對病歷的可靠性產(chǎn)生懷疑，從而導(dǎo)致醫(yī)生與患者之間的關(guān)系進(jìn)一步惡化，加重醫(yī)患糾紛，還會使電子病歷在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的可信度下降，使電子病歷失去原有的部分功能。

2.修改程序中存在的問題

我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)近幾年內(nèi)取得了進(jìn)一步的發(fā)展，對于病歷以及電子病歷都有著一定的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。在《病歷書寫基本規(guī)范》與《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中對病歷修改都有著統(tǒng)一的規(guī)定，如“上級醫(yī)務(wù)人員對下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷有審查修改的責(zé)任，對實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷進(jìn)行審閱與修改?！钡窃趯嶋H工作中卻存在很多方面的漏洞，一往往會省略一些步驟，一些本應(yīng)該保存的修改痕跡也未保存，甚至是一些責(zé)任人的電子簽名也得不到保存，這些問題都會在一定程度上造成醫(yī)患糾紛，使本該起到的證據(jù)功能得不到實現(xiàn)。

3.知識產(chǎn)權(quán)范疇所受保護(hù)的爭議及權(quán)利行使的限制

隨著法治社會的進(jìn)一步發(fā)展與進(jìn)步，人們越來越注重知識產(chǎn)權(quán)的問題，所謂知識產(chǎn)權(quán)就是人們通過自己智力勞動創(chuàng)作出的某些成果，這些成果屬于個人并受法律的保護(hù)，它是以物質(zhì)為載體的一種特定信息。在醫(yī)療活動中，中醫(yī)往往會以望、聞、問、切的方式去幫助患者診治，而西醫(yī)則會通過向患者詢問和讓患者進(jìn)行一系列檢查的方式去了解患者的病情，這些信息一般會通過醫(yī)務(wù)人員的主觀判斷與分析后整理成為電子病歷。知識產(chǎn)權(quán)的主要特點就是獨創(chuàng)性，它對文學(xué)、藝術(shù)、科學(xué)等內(nèi)容進(jìn)行保護(hù)，在電子病歷中，其獨創(chuàng)性則表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員對患者病情的分析、綜合判斷、總結(jié)而形成的一種文字記錄，凝聚著醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)作成果，電子病歷也同樣受知識產(chǎn)權(quán)的法律保護(hù)。

五、結(jié)論

電子病歷在當(dāng)今社會已經(jīng)逐漸代替了傳統(tǒng)的病歷形式，以高效、快捷的優(yōu)勢受到醫(yī)務(wù)人員的青睞與重視，但是電子病歷出現(xiàn)的時間還十分短暫。在電子病歷的發(fā)展中還存在著諸多方面的問題，其中法律問題最為突出，如果不加以重視就會阻礙電子病歷的發(fā)展，甚至?xí)又蒯t(yī)務(wù)人員與患者之間的糾紛，因此，各醫(yī)務(wù)人員要對此進(jìn)行關(guān)注并加以完善。

參考文獻(xiàn)：

[1]范冀.淺談醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中電子病歷所涉的法律問題[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2017，9（04）：61-63.

作者簡介：

王錚（1986.03～ ），男，漢族，重慶人，本科（在職研究生在讀）。研究方向：衛(wèi)生行政法。