PDCA在提高病例分型填寫質量中的應用

鄒秋瓊 劉巍巍

【摘 要】 病例分型作為病案首頁中的一項重要指標，其填報質量直接關系到醫院的病種結構。該文采用PDCA的方法對廣州市某部屬三甲醫院病案首頁中病例分型的填寫情況進行系列整改。整改后數據質量得到明顯的改善，有利于醫院的病種結構管理。

【關鍵詞】 PDCA；病案首頁；病例分型

【中圖分類號】R715 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）14-191-01

Application of PDCA in improving the quality of case classification

ZOU Qiuqiong LIU Weiwei

Department of Blood Transfusion， First Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Guangdong 510080， China

Abstract As an important index in the front page of the medical records， the quality of the case classification was directly related to the structure of diseases in a hospital. In this paper， PDCA method was used to rectify the case classification in the first page of the medical records of a third-class hospital in Guangzhou. The quality of data has been improved obviously after rectification， which is conducive to the management of disease structure in hospitals.

Key words：PDCA； The front page of medical records； Case classification

隨著DRGs的普及和病種分值付費工作的推進，病案首頁作為患者診療信息的濃縮[1]，近來得到普遍的關注。尤其是首頁的內涵質量，也越來越受到重視。病例分型是新版病案首頁中新增的重要指標，分為一般（A）、急（B）、疑難（C）和危重（D）。分型的依據是住院患者的病情復雜程度、診療難度、是否需緊急處理和預后等。其中CD率能夠反映醫療機構的病種結構，已經成為衡量醫療機構診治水平的重要參考指標。國家級區域醫療中心設置標準要求CD率不得小于50%[2]。

1 計劃階段（Plan）

1.1 存在問題 從2012年10月起，該院全面啟用了新版病案首頁。根據三級綜合醫院評審的要求，需要對首頁質量進行持續整改，且成效顯著。通過對某部屬三甲醫院2014年第3季度病例分型的填寫情況進行分析，其CD率僅5.7%，遠遠低于國家級區域醫療中心的要求，也不符合該院的真實情況。

1.2 分析原因

1.2.1 未建立完善的首頁監管體系 現代醫院管理首先應該從建立制度入手，由于缺乏完善的首頁質控制度，醫護人員并沒有意識到首頁質量的重要性。獎罰措施的缺失和管理部門監管的缺位，使得病案首頁的改進工作無法深入推進。

1.2.2 臨床思想上不夠重視 臨床沒有充分意識到病例分型的重要性，通常由低年資住院醫師、研究生或者進修醫師書寫。由于工作經驗不足和技術水平有限，而上級醫師又沒有做到嚴格審查，導致病例分型的準確性較差。

1.2.3 宣傳培訓效果不佳 新版首頁啟用初期，雖然醫院開展了數次全院范圍的培訓。但培訓內容并沒有針對容易出錯的指標進行深入講解。臨床參與培訓的熱情也不高，參加培訓通常是敷衍了事。培訓完后，臨床科室對重點指標的概念還是不夠清晰，培訓沒有達到預期的效果。

1.2.4 信息系統質控功能不夠完善 電子病案首頁的建立和新版病案首頁的啟用是同時推進。建立初期，信息系統的首頁質控功能不夠完善，缺漏項和有邏輯錯誤的病案首頁都能夠提交。例如，患者做了三四級手術，病例分型仍選擇“一般（A）”。

1.3 制定目標 根據國家級區域醫療中心評價標準的有關要求，通過限期整改，保證病例分型的填寫準確性顯著提高，其中CD率應提高至50%以上。

2 執行階段（Do）

2.1 建立健全首頁監管體系 將病案首頁的質控納入到全院醫療質量評價體系中，每季度在全院例會上通報病案首頁質控情況。通過醫院病案管理委員會，修訂完善系列規章制度，包括《病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范實施細則》和《住院病歷質量管理獎懲規定》等，明確規定病案首頁質量的責任人、填寫要求和獎懲措施[3]。病案首頁的監管重心應該在運行病歷中，事中監管的效果明顯優于事后的控制。

2.2 加強首頁的培訓和考核 制定了《首頁重要指標填寫指引》并下發到各個臨床科室，對病例分型等重要指標的概念及其填寫要求進行解釋，并附加案例予以說明，指導臨床進行規范填寫。此外，設立培訓登記和考核制度，考核結果及時向臨床科室反饋。真正將培訓和考核落到實處，并不是簡單的走過場。

2.3 改進信息系統的質控功能 增加信息系統的完整性檢查及邏輯判斷功能。在病案首頁的填寫過程中，每個重點指標旁邊都有相應的填寫提示，提交保存時，系統進行完整性檢查和邏輯判斷。例如，有搶救的患者，相應的病例分型只能選擇C或D型。實現了信息系統的自動核查。

3 檢查階段（Check）

建立健全病案首頁的抽查機制，實行常規檢查與重點檢查相結合、定期檢查和隨機抽查相結合的全面抽查制度，逐步提高病例分型的準備率。將發現的問題進行匯總分析，每月上報給質控部門，并且在每季度全院例會上進行通報。

4 處理階段（Action）4.1 經濟處罰與全院通報并重 《住院病歷質量管理獎懲規定》中明確規定了住院病歷書寫質量的處理標準，不僅包括經濟處罰的形式，如對相關責任人扣發獎金，?？浦魅慰郯l行政補貼等，還有在全院例會上通報的形式。通過實踐總結，充分證明全院通報的形式，能夠提高臨床科主任和全體醫護人員對病案首頁中病例分型等指標的重視，從而改善病例分型的填報質量。4.2 定期向臨床反饋和溝通 每月對病例分型等重要指標進行抽查，并將統計結果上報給質控部門，在全院例會上進行通報。同時要求病例分型填寫準確性較差的科室提交整改方案，經科主任與護士長雙簽名后報送至病案科，并進行后續跟蹤整改效果。針對連續幾個月整改效果不佳的科室，通過和臨床科主任、護士長進行專題交流，幫助臨床科室尋找原因和提供相應的對策。

5 結束語

通過對2014年第4季度和2015年第一季度的CD率進行統計，病例分型的填寫準確性得到明顯提高，CD率從5.7%逐步提高至50.5%，這個數據才符合我院作為國家級區域醫療中心的定位。整改的目標并不是盲目提高CD率，而是按照實際情況反映醫院的病種結構。通過總結發現，部分病區CD率太高，這還需要我們能夠根據患者的實際情況判斷病區是否真實反映病種收治情況。

病例分型不僅能夠反映醫院病種的收治情況，還能在醫院評審評價中發揮作用。只有讓臨床科室充分意識到該指標的重要性，才能保證其填寫的準確性。

參考文獻

[1] 明星辰，方孝梅，明星.基于PDCA循環提升病案首頁信息質量的應用實踐[J].中國病案，2013，14（7）：12-13.

[2] 衛生部.三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）[S].2011：160.

[3] 劉駿峰，杜劍亮，龍思哲.PDCA循環法在提高病案首頁重點指標填寫質量中的應用[J].醫學信息，2015，（33）：163-163.