多學(xué)科團隊管理對腦損傷吞咽障礙患者吞咽功能的影響

劉玲玉，翟華，王惠芳，冉軍，范俐，錢倩，何易培，周仁娣

吞咽障礙是腦損傷后真、假性球麻痹常見的癥狀之一，中至重度吞咽障礙顯著增加患者營養(yǎng)不良和吸入性肺炎的風(fēng)險，延緩患者肢體康復(fù)進程，嚴(yán)重者甚至引起患者噎食、窒息，可獨立影響病死率[1]。腦損傷后吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者進食和吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量。國內(nèi)相關(guān)重大課題研究均得出了類似的結(jié)論[2]，對腦損傷后吞咽障礙患者的綜合康復(fù)訓(xùn)練起了很大的推進作用。但如何具體實施多學(xué)科團隊管理，在不同時間節(jié)點采取何種學(xué)科康復(fù)干預(yù)措施尚未達成一致意見[3]。本研究探討多學(xué)科吞咽團隊管理模式，在不同治療時間節(jié)點給予相應(yīng)科室順序化介入，對吞咽功能康復(fù)治療方案進行細化，觀察患者吞咽功能的改善程度及臨床并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，選取2015年1月～2017年7月在上海市陽光康復(fù)中心，上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院治療的腦損傷吞咽障礙患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI確診，且為首次發(fā)病；符合腦卒中或腦外傷吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；意識清醒，生命體征穩(wěn)定，格拉斯哥昏迷量表評分15分；不存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，可以配合各項檢查，能完成醫(yī)護人員的康復(fù)指令；病程<8周；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有明確腦外傷或卒中病史，或遺留有明顯肢體功能障礙者；合并存在有影響運動系統(tǒng)功能的其他疾病或病史；有嚴(yán)重臨床并發(fā)癥或評估患者不能持續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練者；患有嚴(yán)重的精神疾病或伴發(fā)精神障礙者；依從性差者。將患者隨機分為觀察組和對照組各30例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組采用常規(guī)康復(fù)治療方案，治療師根據(jù)患者吞咽功能障礙評估，可選擇性采用個性化吞咽康復(fù)方案。包括以下幾個方面：①藥物治療。遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)，改善腦循環(huán)藥物、脫水及對癥支持治療。②低頻電刺激。選用Vitalstim 5900吞咽障礙治療儀進行喉上抬肌群康復(fù)治療，30min/次，每日1次，每周5次，連續(xù)4周。③口顏面相關(guān)肌群運動功能訓(xùn)練：包括唇、舌、軟腭、咬肌等運動訓(xùn)練；④氣脈沖訓(xùn)練：改善患者吞咽啟動延遲；⑤冰酸刺激訓(xùn)練：針對患者口腔內(nèi)粘膜感覺減退時給予相應(yīng)訓(xùn)練；⑥頭頸部活動訓(xùn)練和呼吸功能訓(xùn)練；⑦直接攝食吞咽訓(xùn)練。以上常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練均30min/次，每日1次，每周5次，連續(xù)4周。根據(jù)洼田飲水實驗進行判斷，對于輕度吞咽功能障礙患者完全經(jīng)口進食；對于中度吞咽功能障礙患者進食糊狀或膠凍狀食物；對重度吞咽功能障礙患者則需管飼流質(zhì)飲食，鼻飼液為家屬自愿調(diào)配牛奶、果汁等。觀察組患者在對照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上進入多學(xué)科吞咽團隊管理模式。建立多學(xué)科吞咽團隊管理模式，團隊成員專業(yè)包括營養(yǎng)科、神經(jīng)康復(fù)醫(yī)護組、放射科、康復(fù)治療科共4個臨床診療單元。在本研究中，首先經(jīng)查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，對1名營養(yǎng)師、1名放射科技師、1名言語康復(fù)治療師、1名神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師、2名主管護師進行統(tǒng)一的培訓(xùn)，對觀察組患者針對不同時間節(jié)點順序化干預(yù)。多學(xué)科吞咽團隊管理時間流程圖見圖1。

飲食醫(yī)囑管理具體實施如下。①食物準(zhǔn)備:營養(yǎng)師根據(jù)患者既往病史、體重指數(shù)、活動狀況制定患者能量需求，輕癥非臥床患者能量供給25～35kcal/kg/d，重癥急性應(yīng)激期患者能量供給20～25kcal/kg/d。對于無并發(fā)癥的患者，蛋白攝入至少1g/kg/d。脂肪量一般不超過35%總能量攝入，且多不飽和脂肪酸6%～11%，膳食纖維攝入接近到25～30g/d。并依據(jù)食物粘稠度不同，將液體食調(diào)制為花蜜狀、蜂蜜狀和布丁狀，將固體食物調(diào)制為細泥狀、細剁碎、軟食，共6個等級。康復(fù)治療師根據(jù)患者VFSS評估結(jié)果選擇相應(yīng)性狀食物并通知營養(yǎng)師將食物調(diào)整為37～37.5℃之間備用。具體食物稠度制作依據(jù)VFSS造影時患者進食3種不同稠度食物(稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、細泥)時誤咽情況進行調(diào)制。營養(yǎng)科同時為鼻飼患者調(diào)制鼻飼液進食總量及進食時間，鼻飼液主要成分為乳清蛋白，膳食纖維等。②食物量及速度:進食量以一口量為主。吞咽障礙患者每口3～4ml。減慢進食速度，咽完一口，再進行第二口，每口以咀嚼30次為宜。將食物放置于患者最能夠感受到食物的健側(cè)舌后部或咽峽部。③進食環(huán)境和體位：進食環(huán)境明亮，安靜。臥床患者床頭抬高 30～40°，坐位平衡達2級者取坐位進食，頭稍前傾。④攝食康復(fù)訓(xùn)練：患者經(jīng)口飲食前，言語康復(fù)治療師用棉簽蘸冰凍檸檬汁刺激患者口腔內(nèi)粘膜、軟腭、舌根和咽后壁，然后做吞空氣動作。將食物送入口中后適當(dāng)增加湯匙下壓舌面的力度，食用肉丸等感覺較強的實物，每日3次，每次3～5min。⑤康復(fù)護理進行進食宣教：包括患者進食時進行進食環(huán)境管理，調(diào)整患者進食姿勢，指導(dǎo)患者進食細節(jié)(包括進食速度、進食量、食物放置患者口腔內(nèi)位置、提醒患者注意力專注于飲食)進食前關(guān)閉電視、清除其他家屬；以及針對病人的營養(yǎng)教育方式對患者和家屬進行營養(yǎng)教育，其教育計劃持續(xù)4周，為每周1次的基本教育。

圖1 多學(xué)科吞咽團隊管理時間流程圖

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 比較2組患者胃管拔管率、吞咽功能康復(fù)效果、電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)評分及2組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。①使用洼田飲水試驗結(jié)果評估吞咽障礙恢復(fù)效果。給予患者30ml溫水，患者坐姿≥30°，觀察患者的飲水過程，其中Ⅰ級為5s內(nèi)一次性喝完，無嗆咳；Ⅱ級為分2次喝完，無嗆咳；Ⅲ級為能1次喝完但有嗆咳；Ⅳ級為分2次喝完并且有嗆咳；Ⅴ級為明顯嗆咳，無法全部喝完。吞咽功能康復(fù)效果判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈指患者吞咽困難癥狀消失，飲水試驗為Ⅰ級；有效指洼田飲水試驗提升1個等級及以上；無效為飲水試驗分級未見提升。②VFSS評分：造影劑制備及檢查方法詳見文獻報道[5]。分別于康復(fù)治療前后，采用吞咽功能量表評估患者吞咽功能，口腔期、咽喉期及誤咽評分之和為 VFSS 評分，最高分值為10分，吞咽功能良好者評分較高。③并發(fā)癥發(fā)生率：觀察2組患者康復(fù)治療前后營養(yǎng)不良和吸入性肺炎發(fā)生率。體重指數(shù)(BMI)<18.5被認(rèn)為患者存在慢性營養(yǎng)不良，吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸部X線或CT提示肺部炎癥，并伴隨以下至少一項臨床表征：發(fā)熱、出現(xiàn)新發(fā)咳嗽、咳痰癥狀、肺部聽診新發(fā)啰音、白細胞降低或增多。

2 結(jié)果

2.1 2組洼田飲水試驗結(jié)果比較 干預(yù)4周后，2組洼田飲水試驗結(jié)果分級顯示吞咽功能均較組內(nèi)治療前明顯改善(P<0.01)，且觀察組吞咽功能明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者洼田飲水試驗結(jié)果比較例(%)

2組組內(nèi)治療前后比較，P<0.01；治療后組間比較，P<0.01

2.2 2組吞咽功能治療效果比較 治療4周后，觀察組吞咽功能障礙恢復(fù)總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療后吞咽功能療效比較例

與對照組比較，aP<0.05

2.3 2組VFSS評分比較 治療4周后，2組VFSS評分均較治療前明顯提高(P<0.01)，觀察組更高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后VFSS評分比較分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

2.4 2組患者拔管率、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎發(fā)生率比較 觀察組拔管率明顯高于對照組(90.0%、63.6%，P<0.05)；觀察組營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯低于對照組(0、17.0%，P<0.05)；吸入性肺炎的發(fā)生率也明顯低于對照組(3.0%、23.0%,P<0.05)。

3 討論

吞咽障礙是腦損傷后的常見并發(fā)癥，其中腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率高達41%～78%[6]。腦卒中后吞咽障礙急性期導(dǎo)致患者進食困難，需要給予鼻飼管進食，同時給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練，疾病恢復(fù)期則需特殊進食安排等以防止吸入性肺炎、慢性營養(yǎng)不良發(fā)生。臨床上由于吞咽障礙患者管理不規(guī)范，出現(xiàn)過早拔管或進食食物性狀不合適導(dǎo)致患者進食誤吸，口腔內(nèi)食物滯留，進食時間延長等嚴(yán)重影響患者肢體運動康復(fù)進程及患者生活質(zhì)量。因此，依據(jù)患者不同疾病進程，順序化調(diào)整治療方案和盡快改善患者吞咽功能對患者具有重要康復(fù)意義。傳統(tǒng)的吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練多采用提高吞咽肌群的協(xié)調(diào)能力[7]，及選擇少量泥狀食物進行直接攝食訓(xùn)練改善患者吞咽功能，患者日常生活中進食則以軟食，易成團食糜為主，在吞咽功能尚未恢復(fù)至較高水平過程中，這些調(diào)整仍有較高吸入性肺炎和營養(yǎng)不良發(fā)生率[8-9]。因此，在吞咽障礙早期康復(fù)訓(xùn)練中，需綜合考慮依據(jù)患者吞咽功能改善程度的不同，選擇合適的更加細化的食物種類，從而達到滿足營養(yǎng)攝入，減少并發(fā)癥發(fā)生的康復(fù)目標(biāo)。

國內(nèi)彭銀英等[10]指出，采用標(biāo)準(zhǔn)攝食方案對中風(fēng)后吞咽障礙評價及康復(fù)治療有明顯改善作用。本研究設(shè)計中，通過多學(xué)科吞咽團隊管理模式，規(guī)范化攝食康復(fù)方案貫穿患者吞咽障礙康復(fù)整個過程，包括在不同時間節(jié)點，營養(yǎng)師進行營養(yǎng)狀態(tài)評估、放射科吞咽造影檢查、康復(fù)治療師吞咽功能評估和食物選擇、康復(fù)護理攝食管理。在我們設(shè)計的多學(xué)科管理流程圖中，我們重點突出了入院第一天評估、第一次VFSS造影、拔管時間點、再次VFSS造影、出院日這5個重要的時間節(jié)點。將吞咽評估與進食選擇有機結(jié)合，尤其是運用VFSS造影這一金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)直接指導(dǎo)拔管時機、并指導(dǎo)治療科、營養(yǎng)科康復(fù)方案選擇，既最大程度降低了并發(fā)癥發(fā)生，又保證了整個康復(fù)進程及康復(fù)療效，這是本管理模式的特色。在整個多學(xué)科管理過程中，依據(jù)患者吞咽障礙程度的不同，我們將食物性狀細化為花蜜狀、蜂蜜狀、布丁狀、細泥狀、細剁碎狀和軟食6種類型，通過VFSS評估結(jié)果，選擇合適的食物性狀對患者進行攝食訓(xùn)練，聯(lián)合康復(fù)護理介入，將攝食康復(fù)訓(xùn)練直接和日常攝食行為相結(jié)合，一方面保障了患者進食安全和足夠的營養(yǎng)攝入，另一方面保障了患者康復(fù)訓(xùn)練的漸進階梯式完成。本研究結(jié)果表明，多學(xué)科吞咽團隊管理與傳統(tǒng)綜合性吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練相比，前者可顯著改善吞咽障礙患者吞咽-攝食功能。研究表明人類在吞咽較大的食團時，需要各吞咽肌群更好的協(xié)調(diào)運動，而這對于腦損傷后吞咽障礙患者來說是極度困難的[11]。因此，選擇不同大小性狀的食團可以使具有不同程度吞咽功能障礙患者更容易獲得良好的進食感受。隨著神經(jīng)病學(xué)家對吞咽機制的逐步深入了解，目前研究結(jié)果已顯示[12]，食團經(jīng)過吞咽障礙患者咽部通過時間、口通過時間均明顯大于正常值，腦損傷后急性期吞咽功能障礙主要表現(xiàn)為吞咽反射延遲、咽蠕動減弱、以及舌肌控制能力減弱，這種吞咽模式以難于發(fā)動協(xié)調(diào)運動、失用為重要特征[13]，由于口階段、舌、面肌、下頜肌群活動不協(xié)調(diào)，從而使食團內(nèi)部壓力下降，延長了咽部通過時間，穿透及誤吸的幾率亦明顯增加[14]，而隨著疾病轉(zhuǎn)歸，恢復(fù)期吞咽障礙主要表現(xiàn)為口期為主或咽期為主，結(jié)合VFSS造影，在康復(fù)訓(xùn)練中，我們參照營養(yǎng)科會診意見，逐步調(diào)整食物性狀、康復(fù)治療師治療策略，從而最大程度上保證了不同時期康復(fù)療效。

本研究還同步觀察了帶胃管患者拔管、營養(yǎng)狀態(tài)和吸入性肺炎的發(fā)生率，結(jié)果表明根據(jù)吞咽造影檢查,可以明確患者吞咽障礙主要障礙點，結(jié)合營養(yǎng)師的適時介入,準(zhǔn)確確定經(jīng)口進食時間，并制定嚴(yán)格的進食方案，使吞咽功能及進食能力都得到了顯著改善。我們認(rèn)為,根據(jù)VFSS造影結(jié)果確定能否經(jīng)口進食這一規(guī)范化流程的臨床管理,是導(dǎo)致患者拔管率增加，慢性營養(yǎng)不良和吸入性肺炎大大降低的重要原因,這與國外相關(guān)研究結(jié)果一致[15]，提示多學(xué)科團隊管理方案不僅保證了腦損傷患者對營養(yǎng)的需求，尤其降低了誤吸的風(fēng)險。

綜上所述，對腦損傷伴吞咽功能障礙患者進行適當(dāng)?shù)暮Y選、評估，早期診斷，使用多學(xué)科吞咽管理模式，選擇規(guī)范化的攝食康復(fù)方案，能有效地降低患者吸入性肺炎、慢性營養(yǎng)不良的發(fā)生率，同時顯著改善患者的吞咽功能，進一步提升患者生存質(zhì)量。與傳統(tǒng)綜合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練相比，本課題研究結(jié)果提示該多學(xué)科吞咽團隊管理模式在改善患者吞咽功能有很好的臨床推廣應(yīng)用價值。