腦卒中偏癱早期核心肌群強化訓練對靜態坐位平衡的影響

周亞飛，胡世紅，凌晴，陳慶珍

腦卒中患者由于中樞神經系統受損及由此引起的其他系統的功能改變，易導致平衡失調[1]。平衡功能對患者重新獲得步行等日常生活活動能力具有重要的作用，而坐位平衡是偏癱患者平衡恢復的基礎和初始階段。偏癱患者盡早地重獲坐位平衡，從而在坐位下安全地完成各種活動，可有效減少臥床時間，促進患者軀體、心肺功能的恢復，提高其生活質量[2]。核心穩定性訓練可提高人體耐力、力量及運動能力[3]，近年國內相關研究也表明核心穩定性訓練對腦卒中患者平衡及運動功能有良好效果[4-5]，但以研究站立位平衡居多。本研究旨在探討腦卒中偏癱早期常規治療結合核心肌群強化訓練對靜態坐位平衡的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2017年8月在上海市第五人民醫院接受康復治療的腦卒中患者42例。納入標準：經頭顱CT或MRI檢查確診為腦梗死或腦出血患者，經神經內科治療后，神志清楚，生命體征穩定；首次發病，伴有單側肢體癱瘓；年齡50～70歲；病程<1個月；Brunnstrom分級Ⅰ～Ⅱ級；坐位平衡未獲得，無法保持獨立坐位；可配合訓練和評估；自愿簽署知情同意書。排除標準：并發嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙；患有腰部軟組織疾患、腰椎間盤突出癥等腰部疾病；伴有嚴重的體位性低血壓；嚴重的視覺障礙、認知障礙或精神疾病等。按照隨機數字表法將42例患者分為觀察組和對照組，每組21例。其中觀察組男17例，女4例；年齡(59.81±7.31)歲；病程(19.01±6.94)d；腦梗死16例，腦出血5例；對照組男15例，女6例；年齡(58.76±8.33)歲；病程(17.62±6.55)d；腦梗死13例，腦出血8例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均行腦卒中早期常規的神經內科治療和康復治療。在以上治療的基礎上，觀察組予以15min/d、5d/周的核心肌群訓練，2組患者均治療2周。偏癱早期常規康復治療主要包括以良肢位擺放、體位轉移、關節活動度訓練、神經肌肉促進技術、運動再學習技術等為主的運動療法，以及物理因子治療，作業治療等。偏癱早期核心肌群強化訓練方法：①腹內壓訓練：選擇合適重量(100～500g)的沙袋，將沙袋置于患者腹部，讓患者用腹部將沙袋頂起并保持3s。②腹肌激活與控制訓練：患者仰臥位，雙下肢屈髖屈膝，雙手交叉抓握，治療師一手置于隔肌下緣腹肌處予以按壓或叩擊刺激，讓患者抬起頭頸部并使肩胛胸廓離開床面，治療師另一手可置于患者背部給予輔助和引導，患者雙手盡量向膝關節靠近，后緩慢放下，伴隨呼吸節律重復訓練。③腰背肌控制訓練：橋式，患者仰臥位，雙膝彎曲，雙腳置于治療床上，緩慢抬起腰腹部及臀部，使脊柱保持中立位，保持5s，后緩慢放下。治療師可雙手置于患者兩側骨盆幫助啟動、穩定或抗阻。④骨盆控制訓練：健側臥位，讓患側骨盆分別向前上、前下、后上、后下運動，治療師可雙手置于患側骨盆幫助啟動、穩定或抗阻。⑤軀干側屈訓練：完成橋式的同時讓患者將臀部緩慢向左側或者右側方向移動。⑥軀干旋轉訓練：患者仰臥位，雙膝屈曲并由治療師固定，雙手交叉抓握上舉，讓患者抬起一側肩部，向對側旋轉。訓練動作要求：根據患者個體能力，治療師選擇適宜程度輔助或適當阻力，每個動作重復10～20遍；控制并保持身體的穩定，訓練過程注意與呼吸配合，避免健側過度代償。

1.3 評定標準 靜態坐位時長測定：測量工具包括秒表、統一評估座椅、記錄表等。每次治療后，將患者轉移至評估座椅上，讓患者無支撐正坐位，后背距椅背5cm，軀干兩側不觸及扶手，雙上肢交叉置于胸前，髖、膝關節屈曲90°，雙足平放在地面上。停止計時標準：①正坐位無法維持，身體傾斜觸及椅背或扶手；②患者體力不支、無法堅持；③患者有身體不適；④超過5min，以5min計并結束測量。測試在保證患者安全的前提下，由相同兩名專業人員進行操作。坐位平衡儀測試：治療2周后采用平衡評定與訓練儀坐位模式對患者進行評估，測定2組患者睜眼靜態坐位30s重心移動軌跡長、外周面積、X/Y軸重心偏移等指標。平衡儀所觀察指標與患者坐位平衡穩定性呈負相關，重心軌跡長度越長、面積越大，X/Y軸重心偏移越大，說明重心擺動程度越大，穩定性越差[6]。

2 結果

治療第1天，2組患者睜眼靜態坐位維持時間無顯著性差異；治療5d及2周后，2組患者坐位維持時間均較治療第1天明顯提高(均P<0.05)，且觀察組靜態坐位維持時間均明顯大于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同治療天數坐位時長比較

與治療第1天比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

治療前，2組患者均無法完成睜眼下獨立坐位，無法通過平衡儀測得相關指標，2組患者靜態坐位平衡功能可認為處于同一基線。治療2周后，觀察組重心擺動軌跡長度、軌跡面積、X軸重心偏移均小于對照組(均P<0.05)，但2組Y軸重心偏移無顯著性差異。見表2。

表2 2組患者睜眼狀態下平衡測試儀測試結果比較

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

坐位平衡障礙是腦卒中早期偏癱患者常面臨的問題之一，約83%的急性期中風患者會出現姿勢不良與平衡障礙[7]。良好的坐位平衡是人體安全進行各種活動的前提,盡早地恢復坐位平衡也對腦卒中患者的功能預后起積極的作用[8]。

人體的“核心區域”是指腰部、骨盆和髖關節的集合體，是人體重心所在之處。核心肌群包繞在 “核心區域”的周圍，維持其穩定性及運動性[9]，包括深層的局部穩定肌群和淺層的整體運動肌群。人體核心部位主要接受大腦腹內側系橋網狀脊髓束的調節，并以同側性、非交叉性的方式進行傳導。核心肌群若因腦卒中無法有效收縮，將導致軀干屈曲、旋轉和側屈等選擇性運動能力下降，造成人體姿勢控制異常引起平衡功能障礙[10]。王惠娟等[11]通過研究腦卒中患者在平衡儀上進行平衡測試觀察豎脊肌、腹直肌肌電信號變化的特征，發現腦卒中患者易出現平衡功能障礙、坐位穩定性降低、質心分布不均勻等問題，軀干肌損害是引起平衡功能障礙的因素之一，主要表現為左右豎脊肌肌力不平衡而腹直肌損害不明顯，提出腦卒中患者在康復訓練時，應強調軀干肌的訓練，同時要注意解決兩側肌肉不平衡的問題。

本研究中，針對腦卒中早期臥床期的偏癱患者采取的核心肌群強化訓練，旨在改善腹內壓、提高兩側核心肌的平衡性。其中腹內壓訓練方法簡單易操作，作用不可忽視。腹內壓是影響脊柱穩定性和剛度的參數之一，由膈肌、盆底肌和腹橫肌調節[12]。Frank等[13]研究表明，在呼吸過程中，腹橫肌、腹內斜肌、橫膈膜、多裂肌等肌肉的有效收縮使腹腔內壓力升高，而腹壁的肌肉會以離心收縮的方式來抵抗橫膈所給予的壓力，提供脊椎各方向的力量，提高脊柱的穩定性。另外，核心肌群訓練可有效改善淺層整體肌群的收縮能力，如Seong等[14]采用表面肌電評估方法發現，腦卒中偏癱患者在接受4周的核心穩定性強化訓練后，患者偏癱側腹直肌、腹內外斜肌、豎脊肌等核心肌群表面肌電信號較治療前明顯增強。本研究通過核心肌群強化訓練的方法，增強腦卒中早期患者軀干本體感覺輸入，盡早激活核心區局部穩定肌及整體運動肌，提高核心肌群的肌力、耐力及肌肉間協調能力。經過2周治療后，觀察組患者睜眼靜態坐位維持時間明顯大于對照組。結果顯示，核心肌群訓練結合常規治療可延長靜態坐位平衡的維持時間，有利于患者盡早脫離臥床期。

人體維持平衡的過程，需要前庭、視覺、本體感覺、肌肉骨骼和認知系統相互作用。腦卒中后姿勢控制與平衡障礙主要歸納為以下幾方面：①在靜態坐位或站立位下，身體負重不對稱，重心更多地偏向患側；②身體壓力中心的偏移增加；③身體穩定的極限減小；④過度依賴視覺輸入；⑤預姿勢調節和平衡反射的損害[15]。靜態平衡儀能具體、量化、客觀地反映腦卒中偏癱患者的靜態平衡狀態。本研究中，觀察組患者經常規的康復訓練及核心肌群訓練后，重心擺動軌跡長度、軌跡面積、X軸重心偏移均小于對照組，提示觀察組患者睜眼坐位下身體重心總體的穩定性以及冠狀軸上(即患者左右方向)的穩定性明顯優于對照組；但2組Y軸重心偏移無顯著性差異，表明矢狀軸上(即患者前后方向)的穩定性無明顯差異。后一結果原因，筆者推測可能與腦卒中患者腹直肌損害不明顯有一定的關系[11]，也可能與本研究中核心肌群訓練方法或訓練時長不足相關。

綜上所述，腦卒中偏癱早期核心肌群訓練可促進患者靜態坐位平衡的重獲和維持，提高患者的靜態坐位平衡的穩定性，值得臨床應用。但由于條件限制，本研究未做長期的隨訪觀察研究，無法得知2組患者長期的療效差異。另外，腦卒中后的姿勢控制與平衡功能異常跟中樞神經系統損傷的部位與面積大小有著密切的關系[16]，而這一因素未納入本研究中。因此，關于本課題還需進行多因素、大樣本、長期隨訪的臨床對照實驗。