體外沖擊波療法治療網球肘患者有效性的Meta分析

鐘宗燁，劉邦忠，劉光華，王平，石明芳，楊名珍，李蘊，劉欣欣

網球肘也稱肱骨外上髁炎，是一種常見的因附著在肱骨外上髁的伸肌過度勞損導致的軟組織疾患。其臨床上主要表現為肘外側的疼痛和壓痛，特別是在患者用力抓物或提舉物體時疼痛感最為明顯。研究表明全球每年大概有1%～3%的成人出現網球肘相關癥狀[1-2]，男女患病率沒有差別，癥狀主要發生在優勢手臂[3]。目前臨床上主要使用消炎止痛藥和局部封閉治療網球肘，但是我們應當注意服用消炎藥存在的副作用(尤其對于老年人或共病體質的人)[4]，剛開始注射可的松時會出現的疼痛惡化以及長期的高復發風險[5-6]。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)近年來因其安全無創、操作簡便的特點逐漸受到廣泛的關注。雖然該技術已經應用于治療網球肘，但是目前對于其治療網球肘的療效仍然存在爭議。本文擬運用Meta分析方法對以往關于沖擊波治療網球肘的隨機對照試驗(randomized controlled trials, RCTs)進行分析，探討ESWT對網球肘的療效及作用機理，為ESWT治療網球肘提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象：涉及沖擊波治療網球肘的所有臨床RCTs，文章語言僅限于英文。檢索范圍：Pubmed,Embase,The Cochrane library和Web of science數據庫從建庫到2017年8月。檢索方法：使用以下mesh詞或相關詞條：(‘Tennis Elbow’ OR ‘Tennis Elbows’ OR ‘Lateral Epicondylitis’ OR ‘Lateral Epicondylitides’ OR ‘Lateral Humeral Epicondylitides’ OR ‘Lateral Humeral Epicondylitis’) AND (‘ESWT’ OR ‘shock wave’ OR ‘High Energy Shock Waves’ OR ‘High-Energy Shock Wave’ OR ‘Ultrasonic Shock Wave’ OR ‘Ultrasonic Shock Waves’ OR ‘Ultrasonic Shockwave’ OR ‘Ultrasonic Shockwaves’)。文章類型設置為隨機對照試驗，我們也會對入選文獻的參考文獻進行二次檢索，以避免漏查相關文獻。納入標準：必須為臨床RCT；研究是比較沖擊波和安慰劑或其他治療；結果必須包括疼痛評分或握力測試且結果數據呈現的形式為平均數和標準差。排除標準：不是文章全文而僅是摘要或會議報告；并非第一次發表；與本Meta分析研究目的無相關性。文獻篩選與數據提取：按照上述的納入排除標準，兩名研究者獨立閱讀所獲文獻的標題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，再對可能納入的文獻進行全文閱讀，以判斷其是否適合被納入。對于存在分歧的文獻，通過討論或第三位研究者決定是否納入該文獻。我們從每個RCT中提取如下數據：第一作者，發表年份，患者數量，年齡，實驗跨度，治療方式，疼痛分數，握力評分。偏倚風險評價：使用Cochrane協作網推薦的偏倚風險評估方法對納入的RCTs進行評估，評估的項目包括：隨機序列的產生；分配隱藏；實驗參與者和調查者的施盲；研究結局盲法評價；結局數據的完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚。每個項目有“低風險”、“不清楚”和“高風險”3個等級。等級的評估由兩名研究者討論決定。

1.2 統計學方法 應用Cochrane協作提供的Review Manager 5.3軟件進行統計分析。評價沖擊波療效用疼痛評分和握力兩個變量，將二者視為連續型變量并報告最終分數的平均數和標準差。考慮到不同沖擊波儀器使用在研究中會導致額外的不確定性，計算合并數據使用隨機效應模型(DerSimonian-Laird方法)。異質性檢驗使用Q檢驗和I2檢驗，當P<0.1，I2>50%時考慮有明顯的異質性。采用漏斗圖顯示文獻的發表偏倚。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 圖1顯示納入文獻的篩選流程。初步檢出136篇文獻，根據排除和納入標準篩選后，最終納入10篇研究，共計928名患者。患者全部為成年人，平均年齡為37.76～51.08歲，且網球肘病史都在6個月以上。納入文獻的基本情況見表1。

圖1 文獻篩選納入流程圖

表1 納入文獻的基本情況

2.2 納入研究的偏倚風險評價 兩名獨立的研究員使用Cochrane的偏倚風險表評價所包含研究的方法質量(圖2)。雖然所有研究都聲明使用了隨機方法，但是有4篇研究沒有具體描述隨機方法[7, 9, 13, 14]。部分研究存在行為偏倚[8, 9, 11, 12, 15, 16]，因為物理治療師知道或可以猜到患者的分配方案。4個RCTs沒有提及結果評價施盲[7, 13, 14, 16]，一項研究的握力結果沒有充分報道[11]。在其他偏倚方面，一項試驗接受企業的資金支持[11]，而一項試驗因經費問題沒有達到預期的招募目標[12]。

圖2 偏倚風險圖：納入研究中每個偏倚風險項目所占百分比

2.3 Meta分析結果

2.3.1 VAS評分 為了方便比較不同研究，我們首先將疼痛評分轉化為100分制。所有納入的研究都報道了ESWT對疼痛評分的影響，各研究組間存在異質性(P<0.1,I2=65%)。Meta分析結果顯示ESWT組患者的疼痛較對照組明顯緩解[MD=-9.05,95% CI(-12.93，-5.18)，P<0.01]。見圖3。對于Ozturan[13]的實驗，因為自體血注射在中期和長期的結果都比皮質類固醇注射占優，我們僅將自體血注射組的數據和ESWT組的數據提取進行Meta分析。見圖3。

圖4 2組治療后握力比較的森林圖

2.3.2 握力 在握力分析之前，我們先將握力單位統一換算為千克。6個研究[10, 11, 13-16]報道了握力結果，各組間無明顯異質性(P=0.72，I2=0%)。治療結束后，ESWT組的握力較對照組改善明顯，差異有統計學意義[MD=3.45,95% CI(2.46，4.43),P<0.01]。見圖4。

2.3.3 發表偏倚 如圖5漏斗圖所示，本Meta分析所納入的10篇文獻分布較好，各樣本圍繞漏斗圖中心線左右基本對稱。據此可認為本Meta分析的發表偏倚較小。

3 討論

網球肘患者的癥狀一般可持續6個月～2年時間，通常可以在1年內得到有效的治療[17]。然而，仍然存在4%～11%的患者需要手術干預[11]，同時功能嚴重受損的患者也需要合適的治療方式。ESWT目前僅作為治療網球肘的次要選項，充當拒絕接受手術治療患者的備選 治 療 策 略。納 入 本 Meta 分 析 中 RCTs 的 患 者 的網球肘病史平均持續>6個月，而且包含在研究中的很多患者在參與研究前都接受過其他研究的治療。Rompe等[7]評估比較ESWT和安慰劑對于接受至少6個月保守治療不成功的網球肘患者的療效，結果表明ESWT組在實驗結束后疼痛顯著緩解，功能顯著改善。Pettrone等[11]在一個隨機對照安慰劑試驗中，觀察沖擊波對于至少經歷過兩種保守治療失敗的網球肘患者的治療效果。結果顯示：沖擊波組較對照組在疼痛分數，功能活動評分，特定活動評估以及疾病狀態總體評估均有統計學差異。因此，當常規治療方法對網球肘患者無效時，ESWT也許會是不錯的選擇。

圖5 納入文獻的漏斗圖

Ozturan等[13]觀察比較ESWT，自體血注射和皮質類固醇注射3種不同的治療手段對網球肘的療效，最終結果表明ESWT的治療效果最優。Devrimsel等[14]報道沖擊波和激光對肱骨外上髁炎的治療比較，發現沖擊波的治療效果更佳，二者有統計學差異。

目前關于沖擊波治療網球肘的機制尚未完全清楚，主要存在以下觀點：Yang等[16]發現網球肘患者經過沖擊波治療，伸肌總腱的裂痕會顯著縮小，并且所有沖擊波組的患者在研究結束前用2D超聲檢測不到肌腱裂痕的存在。他們認為沖擊波可以誘發成纖維細胞反應，進而逐漸愈合存在于伸肌總腱的裂痕。另外，沖擊波被證實通過刺激血管生成標記物誘導血管形成，增加通過肌腱-骨骼區域的血流，促進新生組織再生，減輕疼痛[18-19]。還有研究顯示沖擊波可以降低背根神經節中降鈣素基因相關肽的表達，從而發揮緩解疼痛的作用[20]。

本研究的局限性在于：①每項研究所使用的沖擊波儀器各不相同，而不同的儀器的治療效果會有所差異。②目前少有文獻對沖擊波治療網球肘的治療劑量進行研究，關于沖擊波治療網球肘的最佳劑量尚未可知。③雖然每篇納入的研究都是隨機對照實驗，但是個別實驗存在潛在的偏倚風險如接受行業贊助，選擇偏倚。綜上，基于現有的臨床證據，體外沖擊波療法可以有效緩解網球肘引起的疼痛，改善患者的功能障礙，而且安全性較好。對于常規治療方式無效的患者，臨床醫生及早的使用沖擊波治療，可能會盡早解決患者病痛，減少其醫療費用開支。盡管有必要進行深入的研究探討ESWT治療網球肘的作用機制及其最佳操作方法，但是從本研究能夠看出ESWT可以作為治療網球肘患者的常規備選方法之一。