經皮穴位電刺激輔治阿片類藥物所致便秘療效觀察

龔黎燕 周琴飛 鮑關愛 孔祥鳴

阿片類藥物常用于慢性中重度癌痛的治療,然而，各種阿片類藥物均會引起便秘，出現率高達70%～87%，且不會因為長期用藥而產生耐受，嚴重影響患者生活質量[1-2]。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南[1]強調，在開始阿片藥物鎮痛治療之初就需要重視便秘的管理。筆者應用經皮穴位電刺激（transcutanous electrical acupoint stimulation，TEAS）輔助治療阿片類藥物所導致的便秘（opioid-induced constipation，OIC）患者146例，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月—2016年1月本院住院的晚期惡性腫瘤癌痛患者146例，均有明確病理診斷，口服阿片藥物（鹽酸羥考酮緩釋片）鎮痛治療并伴有便秘。將患者隨機分為兩組。TEAS組75例，男 39例，女 36例，年齡 29～70歲，平均（51.3±3.9）歲；肺癌28例，乳腺癌14例，胃癌8例，前列腺癌6例，大腸癌5例，惡性黑色素瘤4例，胰腺癌4例，原發灶不明的轉移性癌2例，卵巢癌2例，宮頸癌1例，膽囊癌1例；上述75例患者入組時達到大劑量阿片藥物（≥相當于口服嗎啡300mg/d）但未達到超大劑量阿片藥物[3]（≥相當于口服嗎啡600mg/d）22例，達到超大劑量阿片藥物者8例。對照組71例，男37例，女 34例，年齡 38～70歲，平均（54.2±4.4）歲，肺癌29例，乳腺癌10例，大腸癌6例，胃癌5例，惡性黑色素瘤4例，原發灶不明的轉移性癌3例，前列腺癌3例，惡性淋巴瘤2例，卵巢癌2例，肝癌2例，惡性間皮瘤2例，軟組織肉瘤2例，胰腺癌1例；上述71例患者入組時達到大劑量阿片藥物但未達到超大劑量阿片藥物16例，達到超大劑量阿片藥物9例。兩組患者性別、年齡、病程、基礎疾病等基本資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 中醫診斷參考中醫內科學[4]便秘診斷：以便量太少、太硬、排出艱難為特征；排出困難伴肛門墜脹、排便不盡感；每周排便次數少于2～3次。辨證分型根據《中醫病癥診斷療效標準》[5]：實證便秘證見便干、排便困難，伴腸鳴失氣、肋下脹痛、胃納減退，舌紅苔黃或白膩，脈滑、弦者；虛證便秘見大便干或不干均排出困難，汗出氣短，面白神疲、心煩少眠，脈細、沉、遲者。西醫診斷參考美國多學科工作組制定的OIC標準[2]：使用阿片藥物1周以上，自主排便次數少于每周3次，排便費力，排便不盡，排便干燥。

1.3 納入標準 （1）年齡18～70歲，男女不限，有明確病理診斷；（2）意識清楚，生命體征平穩，卡氏評分（Karnofsky評分，KPS評分）≥60分；（3）同時符合中醫便秘診斷標準以及西醫OIC標準；（4）預期壽命3個月以上；（5）無智力及精神障礙，語言表達能力正常，能合作評價疼痛及生活質量內容；（6）患者本人或親屬簽署知情同意書；

1.4 排除標準 （1）伴有呼吸抑制者；（2）伴有活動性腦血管疾病；（3）對阿片類藥物過敏者；（4）服用阿片藥物前已有便秘病史者；（5）伴有消化道不全/完全梗阻無法口服藥物者；（6）正在參與影響本研究結果評價的其他臨床試驗者。

2 方法

2.1 治療方法 所有OIC患者均采用口服鹽酸羥考酮緩釋片（北京萌蒂制藥股份有限公司，批號202991，規格：10mg/片，40mg/片）鎮痛，聯合鹽酸嗎啡片劑處理爆發痛并調整鎮痛藥物劑量，共觀察治療14天。所有患者均給予蓯蓉通便口服液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批號：1180502，規格10mL/支），口服，1天2次，連續治療14天，并指導患者每日攝入足夠的液體及膳食纖維。TEAS組同時給予經皮電刺激治療。治療儀器：HANS-100A經皮穴位電刺激儀。參數：疏密波，頻率2/100Hz，電流強度以患者耐受為度。經皮穴位電刺激操作：患者取仰臥位，穴位局部皮膚常規消毒，將電極片貼于穴位，經皮穴位電刺激儀連接穴位，每天治療1次，每次治療30min，連續治療14天。取穴：參照2006年中華人民共和國國家標準（GB/T12346-2006）《腧穴名稱與定位》，取關元、氣海、雙側天樞、雙側足三里、雙側上巨虛。實證便秘加雙側肝俞，虛證便秘加雙側腎俞、雙側三陰交。對照組同時給予TEAS相同的電極黏貼，但不給予電刺激治療（剪斷電針儀的輸出線）。研究期間所有患者一旦出現連續停止排便3天需排除急性腸梗阻并退出研究，更改通便治療方案。研究期間所有患者不進行化療、介入治療、神經阻滯治療等可能干擾便秘觀察的治療方式。

2.2 觀察指標

2.2.1 腸功能指數（bowel fuction index，BFI） 腸功能指數[6]包括3項：過去1周內（1）排便費力程度；（2）排便不盡感程度；（3）排便的總體滿意度。以上3項均由醫務人員詢問，患者打分，計分范圍：0～100。0分表示無感覺，100分表示感覺最強烈。量表總分為3個項目的平均分，分數越高，便秘越嚴重。

2.2.2 生活質量評定 采用中文版便秘患者生存質量自評量表（PAC-QOL）[7]。該量表包括28個條目，涉及4個維度即軀體不適（條目1～4）、心理和社會不適（條目 5～12）、擔心和焦慮（條目 13～23）、滿意度（條目24～28），每個條目可供選擇答案包括5點Likert法：（1）關于程度：沒有、有一點、一般，比較嚴重、非常嚴重；（2）關于頻率：沒有、偶爾、有時、經常、一直是。評分方法：各個條目Likert法分別對應的分數為0、1、2、3、4分。各維度得分為該維度所有條目的平均分，總分為所有條目的平均分，得分越高生活質量越低。于治療開始前和結束后所有患者進行自我評價并打分，統計上述4個維度得分并計算總分。

2.2.3 便秘癥狀積分 參照《中醫脾胃學說應用研究》相關標準[8]判定，見表1。

2.3 統計學方法 使用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示。對計數資料采用χ2檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 便秘癥狀積分標準

表2 兩組阿片類藥物導致便秘患者腸功能指數比較（分，x±s）

表3 兩組阿片類藥物導致便秘患者治療前后PAL-QOL評分比較（分，x±s）

3 結果

3.1 療效標準[8]痊愈：癥狀消失，便秘癥狀積分為0，保持2周及以上；顯效：癥狀改善明顯，積分降低2/3以上，保持2周及以上；有效：癥狀好轉，便秘癥狀積分降低1/2以上；無效：癥狀改善但便秘癥狀積分降低未超過1/2或癥狀加重。計算公式：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

3.2 兩組患者一般情況及不良反應比較 TEAS治療組共75例，研究周期（14天）中因嚴重便秘需更改其他治療方式出組3例，可評價72例，實證便秘者19例，占26.4%，虛證便秘者53例，占73.6%；對照組71例，研究周期中因嚴重便秘需更改其他治療方式出組4例，可評價67例，實證便秘者17例，占25.4%，虛證便秘者50例，占74.6%。研究過程中，治療組未出現因經皮穴位電刺激引起的暈針、過敏等不良反應。

3.3 兩組患者治療前后腸功能指數比較 治療后兩組患者的腸功能指數均明顯改善（P＜0.05）。TENS組較對照組在排便總體滿意度上改善更明顯（P＜0.05）。見表 2。

3.4 兩組患者治療前后生活質量比較 治療后TEAS組在4個維度的得分以及總分上均較治療前明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05），其中軀體不適、心理和社會不適、滿意度3項得分較對照組改善更明顯（P＜0.05），證明經皮神經電刺激在便秘治療中的效果。在總分上，TEAS組較對照組更低，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3.5 兩組患者便秘癥狀積分比較 兩組癥狀積分均較治療前有改善（P＜0.05），但TEAS組改善更明顯（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組阿片類藥物導致便秘患者治療前后便秘癥狀積分比較（分，x±s）

3.6 兩組患者臨床療效比較 TEAS組總有效率為93.06%，對照組為85.07%，差異無統計學意義（χ2=2.92，P=0.13）。見表 5。

4 討論

OIC是最受關注的阿片藥物胃腸道反應，嚴重影響患者生活質量，且缺少有效的治療方法。2006年，以色列寧養院的一項回顧性分析發現鹽酸羥考酮緩釋片便秘的發生和藥物劑量無關[3]，其發生是由于人體胃腸道內存在大量阿片受體，口服阿片藥物后這些受體被激活導致消化道平滑肌痙攣，胃、腸排空時間延長，糞便傳輸減慢[9]。糞便在結腸停留時間過長、水分過度吸收，并且胃腸道腺體分泌減少也會引起糞便硬結導致便秘出現，所以NCCN指南要求在開始阿片藥物治療時就需給予口服通便藥預防便秘[1]。中醫認為，阿片溫燥，辛香走串，能引起大小腸氣機不暢導致便秘[10]。癌痛多見于惡性腫瘤晚期患者，由于歷經手術、放療、反復化療，耗氣傷津，脾腎兩虛，兼之阿片藥物的影響，其便秘一般以虛癥（氣陰兩虛、脾腎不足）多見[11]。本研究中治療組、對照組中便秘患者均以虛癥見多，與文獻相符。

表5 兩組阿片類藥物導致便秘患者臨床療效比較[例（%）]

腸功能指數由Mundipharma Research機構在2002年研制，其中文版在2011年引進我國，并經過檢測信效度證實臨床實用性強，簡單可靠，重視患者對便秘癥狀的自我感受[12]，可以彌補中醫藥治療慢性便秘的療效評價系統中常使用癥狀綜合評定積分（本質上是一種復合結局指標）可能導致的偏倚[13]。從本研究中可見，對OIC患者僅給予口服通便藥物也能獲得一定治療效果，治療后腸功能指數各項指標均較治療前改善（P＜0.05），在口服通便藥基礎上加用TEAS后各項積分進一步得到改善（P＜0.05）與中醫便秘癥狀積分改善結果一致。

本研究結果還顯示，TEAS組經治療后在軀體不適、心理社會不適等4個維度的得分以及總分上均較治療前明顯改善，和對照組比較，加用TEAS后，軀體不適、心理和社會不適、滿意度3項得分改善更明顯（P＜0.05），兩組總分均較治療前下降，TEAS組下降更多，但和對照組比較差異沒有統計學意義（P＞0.05），這可能和樣本量偏小相關。

文獻證明，單純針刺對OIC有一定作用[14]，軀體-植物（內臟）神經反射可能是其療效基礎，如針刺足陽明胃經穴位，其傳入沖動分布在脊髓投射神經階段T10～L5，與大腸神經節節段分布向對應，可增加腸蠕動從而治療便秘[15]。而TEAS實際是一種皮膚電極的模式，相當于無針的電針儀，采用的疏密波可以刺激釋放內源性內啡肽、強啡肽等神經遞質，促進胃腸道正常生理性運動狀態的維持[16]。TEAS能加快結腸的運動，有學者使用TEAS治療慢性傳輸性便秘，取得一定效果[17]。中醫認為，便秘主要為脾胃、肝、腎、腸功能失調，上述臟腑之氣輸注于膀胱經背部俞穴，故取脾胃經穴、任脈和膀胱經穴位治療便秘。肝主疏泄，調氣機，因此肝經穴位也可取用。天樞[18]為足陽明大腸經要穴，針刺天樞可促進腸蠕動。關元、氣海[17]具有調補下焦，補腎虛、益元氣之功效。上巨虛[18]屬足陽明胃經,可調和腸胃、通調大腸氣血陰陽治療便秘。足三里是胃腸腑病之要穴，有疏通陽明經腑氣、利胃降濁的作用[19]。上巨虛和足三里合用[20]既可養脾胃，培元固本，又可通暢導滯、滋陰清熱，達到調和臟腑的作用，使大腸氣血津液得行。三陰交[18]是足太陰脾經、足少陰腎經和足厥陰肝經交匯之處，是滋陰潤燥要穴，具有健脾益氣、滋陰潤燥的功效。腎主液，津液虧損則大腸燥結，故取腎俞。在本研究的OIC患者中，虛癥居多，取穴上以關元、氣海、雙側足三里、雙側上巨虛聯合雙側腎俞、雙側三陰交為主，以滋陰清熱潤燥，調和大腸經氣血。

既往對阿片藥物所導致的便秘治療往往多集中在藥物探索上，效果一般[10-11]。本研究顯示，TEAS對OIC具有一定治療效果，能改善患者的腸功能指數以及生活質量評分，改善便秘癥狀，操作簡單安全、可重復。