頸椎前路椎間盤切除融合術和后路單開門椎板成形術治療多節段脊髓型頸椎病的早期并發癥對比

李 寧，申明奎，白 玉，王文剛，夏 磊

鄭州大學第一附屬醫院骨科，河南 450052

多節段脊髓型頸椎病（CSM）可采用前路或后路手術治療，前路手術局部解剖結構復雜，手術視野較小，手術難度較大，早期并發癥發生率較高（2.4% ～ 36.6%）［1］；后路手術通過擴大頸椎椎管，借助“弓弦效應”使脊髓向后漂移，使頸脊髓腹側得到間接減壓［2］，但患者術后可能出現軸性癥狀［2-3］。

本研究回顧性分析2010年1月—2014年12月本院收治的多節段（≥3節段）CSM患者臨床資料，比較頸椎前路椎間盤切除融合術（ACDF）和后路單開門椎板成形術術后早期并發癥發生情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：①診斷為多節段（≥3個節段）CSM；②行ACDF或后路單開門椎板成形術治療；③術前頸椎生理曲度減小、消失或呈輕度后凸畸形；④隨訪≥2年且隨訪資料完整。排除標準：①先天性頸椎畸形或曲度異常；②頸椎外傷、骨折、腫瘤。

按照上述標準共納入病例236例，其中111例采用ACDF治療（前路組），125例采用頸椎后路單開門椎板成形術治療（后路組）。2組患者一般資料比較見表1。

表1 一般資料Tab.1 General data

1.2 數據采集

記錄患者術前術后頸椎曲度及日本骨科學會（JOA）［4］評分，并計算JOA評分改善率。JOA評分改善率（%）=（末次隨訪JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%。觀察并記錄術后3個月內并發癥發生情況，包括喉上/喉返神經損傷、脊髓損傷、腦脊液漏、C5神經根麻痹、切口愈合不良、切口血腫、二次手術等。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者術前頸椎曲度差異無統計學意義（P ＞ 0.05），末次隨訪時前路組頸椎曲度優于后路組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表2）。2組患者術前JOA評分差異無統計學意義（P ＞ 0.05）；末次隨訪時均較術前明顯改善，且前路組JOA評分改善率優于后路組，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表2）。

表2 術前及末次隨訪時頸椎曲度和JOA評分Tab.2 Cervical curvature and JOA score at pre-operation and final follow-up

本研究共14例患者術后發生早期并發癥，發生率為5.93%，其中前路組5例（4.50%，5/111），后路組9例（7.20%，9/125）。最常見的并發癥為喉上/喉返神經損傷（5例，前路組），最嚴重的并發癥為脊髓損傷（3例，后路組），余為C5神經根麻痹2例、腦脊液漏2例、切口愈合不良1例、切口血腫1例，均為后路組病例。通過積極對癥處理，14例患者術后恢復良好，無食管、氣管瘺及死亡患者。

3 討 論

頸椎前路手術減壓徹底，療效確切可靠，可作為多節段CSM的首選治療方案［5-6］。馬迅教授團隊［6］研究報道，對于多節段CSM伴輕/中度后凸畸形患者，手術入路應依據脊髓受壓情況而定，后凸畸形不影響神經功能改善；對于多節段CSM伴重度后凸畸形的患者，前路手術可同時達到減壓和矯形的目的，從而獲得較為滿意的神經功能改善。張良等［7］研究發現，前路多節段減壓融合內固定術治療多節段頸椎病能有效改善手術節段Cobb角，手術療效良好。大樣本的Meta分析顯示，頸椎前路手術治療多節段CSM術后JOA評分及住院時間優于后路手術［8］。頸椎后路手術操作相對簡單，可作為治療多節段CSM的一個術式選擇［5］。本研究結果亦提示，ACDF和后路單開門椎板成形術治療多節段CSM均可獲得滿意的臨床療效，ACDF能獲得更好的頸椎曲度和神經功能，且并發癥發生率較低。

有研究顯示，對于多節段頸椎椎管狹窄癥患者，頸椎后路手術并發癥發生率低于前路手術［9］，但本研究結果顯示后路組并發癥發生率略高于前路組。其可能原因：①本研究僅關注了CSM患者術后近期（3個月內）狀態；②本研究納入患者椎管狹窄程度大部分較輕［椎管狹窄率為（20.5±6.4）%］。

喉返神經損傷是前路手術最常見的并發癥，其發生率為2% ～ 54%［10］。通常喉上/喉返神經損傷會導致聲音嘶啞及吞咽困難。本研究結果顯示，前路組5例發生喉上/喉返神經損傷，其中4例出院時痊愈，1例給予發音訓練及營養神經治療2 ～ 3個月后痊愈。對于喉上/喉返神經損傷的預防需重視以下環節。①患者入院即行系統氣管推移訓練，可顯著降低術后喉上/喉返神經損傷發生率［10］；②熟悉頸椎前方局部解剖結構，從胸鎖乳突肌內側緣和食管氣管鞘間隙進入，達到目標椎體前方，暴露過程中精細操作，仔細止血，不刻意分離顯露喉上/喉返神經；③保證視野光線充足，視野清晰，避免誤傷；④避免粗暴的全麻插管，術中做到及時追加肌松藥，保障肌肉處于松弛狀態；⑤確保牽拉方式正確，甲狀腺拉鉤緊貼頸椎椎體，暴露至頸長肌即可，力度不宜過大，牽拉過程中注意間歇休息，不能使肌肉軟組織長期處于牽拉狀態。

脊髓損傷是頸椎手術最嚴重的并發癥，北美AOSpine前瞻性多中心脊髓型頸椎病研究發現，9.3%的患者術后出現脊髓神經功能障礙［11］。本研究中后路組3例患者出現脊髓損傷，分析原因可能為3例患者均伴重度椎管狹窄（椎管狹窄率＞65%），脊髓長期受壓，血供差，徹底減壓后短時間內血供恢復導致脊髓缺血再灌注損傷。對于脊髓損傷的預防需重視以下環節。①熟練使用各類減壓工具，做到精準減壓，盡量避免醫源性損傷；②術前常規快速靜脈滴注甘露醇250 mL，減輕神經水腫；③減壓開始前可考慮常規快速靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉1.0～1.5 g，對可能出現的醫源性損傷起到沖擊治療作用，劑量大小由患者體質量、致壓物與硬膜粘連程度、減壓風險共同決定；④對于嚴重頸椎椎管狹窄、后縱韌帶骨化的患者，后路開門術時選擇癥狀重側為鉸鏈側，癥狀輕側為開門側。

C5神經根麻痹通常認為是脊髓向后移動時對神經根造成牽拉損傷所致，好發于頸椎后路手術［12］。孫天威等［13］對單開門術后C5神經根麻痹與椎板開門角度關系的研究發現，開門角度＜ 30°時，C5神經根麻痹發生率明顯降低。Lee等［14］報道116例行頸椎椎管擴大成形術的CSM患者術后C5神經根麻痹發生率為8%，通過比較患者頸椎側位X線片C4/C5椎間孔直徑發現，C4/C5椎間孔直徑＜ 2 mm與C5神經根麻痹發生顯著相關，指出C4/C5椎間孔狹窄是C5神經根麻痹最好的預測因子。Oya等［15］對135例行頸椎椎管擴大減壓成形術的CSM患者的研究結果顯示，三角肌和肱二頭肌術中誘發電位的敏感性和特異性分別為100%和98.4%，即術中電生理監測誘發電位可以作為預測C5神經根麻痹發生與否的關鍵指標［16］。王豪等［17］最新研究發現，C5神經根麻痹與椎管占位率呈正相關，即椎管占位率越高C5神經根麻痹發生率越高。本研究中后路組2例患者發生C5神經根麻痹，在行頸椎后路單開門椎板成形術時，為了避免C5神經根麻痹的發生，需注意：①嚴格把握手術適應證；②避免開門過大，保證開門約1 cm；③術前影像學資料提示C4/C5椎間孔狹窄者需行C4/C5椎間孔擴大術；④采用電生理監測，監測術中三角肌和肱二頭肌誘發電位變化。

綜上所述，ACDF和后路單開門椎板成形術治療多節段CSM均可獲得滿意的臨床療效，ACDF能獲得更好的頸椎曲度和神經功能，且并發癥發生率較低。無論前路或后路手術，并發癥發生后及時積極的對癥處理，患者術后功能仍會明顯改善。