頸椎前路椎間盤切除融合術術中恢復椎間隙自然高度對術后療效的影響

王海波，王 元，孫璟川，徐錫明，孔慶捷，楊 勇，王英杰，張 斌，史建剛

海軍軍醫大學附屬長征醫院骨科，上海 200003

頸椎病是常見疾病，是因頸椎椎間盤發生退行性改變及繼發性改變刺激或壓迫鄰近組織并引起各種癥狀和體征的一種疾病，嚴重影響患者的生活質量［1］。頸椎前路椎間盤切除融合術（ACDF）是目前常用的治療頸椎病的手術方式，因其可直接解除脊髓及神經根的壓迫，臨床效果得到普遍認可［2-5］。手術節段椎間高度的恢復是ACDF的重要部分，有文獻報道術后椎間隙高度的恢復情況與術后軸性癥狀、頸椎曲度、鄰近節段退變、神經功能等具有一定相關性［6-8］。但是目前對于椎間隙高度恢復的標準尚未達成共識。本研究通過對100名健康志愿者頸椎椎間隙高度進行統計分析，計算出各椎間隙高度與C2/C3椎間隙高度的比值，然后對在本院接受短節段ACDF治療的頸椎病患者術后椎間隙高度進行分析，探討椎間隙高度恢復與軸性癥狀、神經功能等的相關性。

1 資料與方法

1.1 頸椎各間隙自然高度與C2/C3椎間隙高度比值的確定

選取100名健康志愿者，拍攝頸椎標準側位X線片。納入標準：①年齡＞18歲；②頸椎X線片、MRI示頸椎無明顯退行性變，各椎間隙無降低，無頸椎椎體缺失、發育不良等先天性畸形，無頸椎外傷、結核等病史，椎間盤信號無改變；③既往無頸部疼痛、雙手麻木等表現，神經系統體格查體無陽性體征；④無嚴重骨質疏松；⑤無頸椎外科手術史。

用IMPAX Client軟件測量志愿者側位X線片上頸椎各椎間隙前后緣高度，在椎間隙前緣測量上位椎體下緣到下位椎體上緣連線的距離，即為椎間隙前緣高度（a），同法測椎間隙后緣高度（p），椎間隙高度=（a+p）/2。然后以C2/C3椎間隙高度為基準，分別計算C3/C4、C4/C5、C5/C6、C6/C7椎間隙高度與C2/C3椎間隙高度比值及其95%可信區間作為參考值（表1）。

1.2 一般資料

回顧性分析2013年1月—2016年6月在本院行ACDF治療的139例頸椎病患者臨床資料。根據手術節段術后椎間隙高度與C2/C3椎間隙高度比值是否在參考值95%可信區間內分為自然高度組和非自然高度組（雙節段患者，術后2個椎間隙高度與C2/C3椎間隙高度比值均在95%可信區間內納入自然高度組，其他情況納入非自然高度組）。自然高度組納入患者65例，其中男30例，女35例，年齡35 ～ 71（54.74±9.77）歲 ；手術共包含97個椎間隙，其中C3/C49例，C4/C513例，C5/C611例，C3/C4/C55例，C4/C5/C620例，C5/C6/C77例。非自然高度組74例，其中男36例，女38例，年齡37 ～ 69（51.69±8.76）歲；手術共包含111個椎間隙，其中C3/C411例，C4/C516例，C5/C610例，C3/C4/C57例，C4/C5/C612例，C5/C6/C718例。

表1 100名健康志愿者頸椎各椎間隙高度與C2/C3高度比值Tab.1 Ratio of cervical vertebrae height and C2/C3 height in 100 healthy volunteers

1.3 評估指標

術前及末次隨訪時采用日本骨科學會（JOA）評分［9］評估神經系統功能，并計算JOA評分改善率。JOA評分改善率（%）=（末次隨訪JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%。術前及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［10］評估疼痛情況。

末次隨訪時參照曾巖等［11］的標準對患者軸性癥狀進行評價：優，頸肩部無任何異常感覺，無壓痛及肌肉痙攣；良，勞累或受涼后出現輕度癥狀，但能很快恢復，對日常工作和生活無明顯影響，頸部肌肉無壓痛，無或輕度痙攣，不需服用止痛藥物；可，平時癥狀經常出現但＜100 d/年，日常工作和生活受到一定影響，頸部肌肉輕壓痛或輕度痙攣，需服用止痛藥物，止痛效果良好；差，癥狀頻繁（＞100d/年），明顯影響日常工作和生活，頸部肌肉明顯壓痛或痙攣，需服用止痛藥物，止痛效果一般或不好。將評定為可和差的患者定義為有軸性癥狀，并計算其發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

末次隨訪時2組JOA評分均較術前明顯提高，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05），但2組間比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表2）；2組間JOA評分改善率差異也無統計學意義（P ＞ 0.05，表2）。末次隨訪時2組VAS評分均較術前明顯下降，且自然高度組較非自然高度組下降更明顯，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表2）。

表2 術前及末次隨訪時JOA和VAS評分Tab.2 JOA and VAS scores at pre-operation and final follow-up

末次隨訪時自然高度組頸椎軸性癥狀評定優35例、良20例、可8例、差2例，軸性癥狀發生率為15.4%；非自然高度組優25例、良23例、可18例、差8例，軸性癥狀發生率為35.1%。自然高度組頸椎軸性癥狀發生率低于非自然高度組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

3 討 論

軸性痛是ACDF術后常見的并發癥之一［7，12-13］，對患者的身心健康產生負面影響［14］，其發生與多種因素相關。據文獻報道，軸性癥狀的發生可能與肌肉痙攣，椎間隙撐開高度，頸椎不穩，關節突、椎間盤和韌帶疾病等因素相關［6，15-18］，其中術后椎間隙高度不佳是軸性癥狀產生的重要原因之一。有文獻報道，頸前路術后軸性癥狀的發生率＞30%［6，13，19］。Bai等［6］通過對78例行ACDF治療的患者進行回顧性分析發現，軸性癥狀的發生率約為33.79%，并且軸性癥狀的發生率與手術節段椎間隙高度的變化率密切相關，椎間隙高度變化率＞10%，軸性癥狀發生率明顯增加。Kawakami等［19］報道ACDF術后軸性癥狀發生率高達38.3%，嚴重影響治療效果，然而卻并未引起大多數臨床醫師的重視。

本研究中非自然高度組分為椎間隙過度撐開及椎間隙撐開不足2種情況。椎間隙過度撐開會造成關節囊和韌帶損傷，增加上下椎間關節的距離，可能造成脫位或半脫位，由此引起的椎間關節囊中的椎間韌帶和竇椎神經的機械刺激或損傷導致軸性癥狀的產生。此外，如果椎間置入物太高，則上下端椎板之間的壓力會增加，可能引起骨壞死，椎間盤塌陷、沉降和突出，最終導致軸性癥狀。椎間隙撐開不足導致術后頸椎曲度恢復欠佳，且容易導致頸椎力線不穩，肌肉痙攣，從而產生頸部酸痛不適等軸性癥狀。本研究中非自然高度組術后軸性癥狀發生率顯著高于自然高度組，且自然高度組末次隨訪VAS評分顯著低于非自然高度組。

對椎間隙進行適度分離，不僅擴大了椎間隙和椎間孔，而且使周圍軟組織的張力恢復正常。在行ACDF過程中有效地恢復椎間隙高度非常關鍵，但是目前對于椎間隙高度恢復的標準尚未達成共識。脊柱與脊髓隨著年齡的增加而發生退行性變，椎間隙的高度也會相應降低，本研究將此時椎間隙的高度定義為椎間隙的自然高度，該高度適應于脊柱、脊髓及神經根的退行性變，不會導致軸性癥狀的發生。一旦因椎間盤突出等病理原因導致椎間隙高度進一步降低，或是手術導致椎間隙高度大于該自然高度（隨著年齡增加，頸椎自然高度逐漸降低，但手術節段因融合器的存在，以后椎間隙高度改變的可能性較小，從而導致手術節段椎間隙高度相對增高），則可能導致軸性癥狀的發生。對頸椎病患者而言，手術的目的之一是恢復椎間隙至自然高度，頸椎術后手術節段椎間隙活動度喪失，相鄰節段所承受應力增加，過高或過低地撐開容易導致相鄰節段退行性變加速，導致鄰椎病的發生［20］，自然高度的撐開可以降低鄰椎病的發生率。

本研究組認為，手術節段自然高度的確定需參考患者自身其他健康節段的高度。本研究采用健康志愿者的C2/C3椎間隙高度作為參考，根據各節段椎間隙高度與C2/C3椎間隙高度的比值關系，計算出各椎間隙自然高度的范圍。采用此參考值回顧分析既往病例資料發現，自然高度組（手術節段椎間隙高度恢復至與自身C2/C3椎間隙高度比值在95%可信區間內）頸椎軸性癥狀發生率低于非自然高度組，該方法可有效排除個體差異，如性別、年齡、身高、種族等。

本研究中患者在出現軸性癥狀后，通過藥物、物理治療等措施，多數在術后3個月內明顯緩解，并未影響神經功能的恢復，2組JOA評分改善率差異無統計學意義，說明神經功能的恢復程度在短期內主要取決于壓迫物的解除及術前神經損傷的嚴重程度，術后椎間隙高度與神經功能的恢復不具有明顯相關性，這與之前文獻報道結果一致［9，19］。也有文獻報道，長期隨訪中發現術后椎間隙高度的不同可能會導致融合節段的塌陷、椎間孔高度降低，從而刺激神經根產生神經癥狀，或是相鄰節段退行性變加速，造成癥狀加重或復發，對術后神經功能改善產生影響［9，21］。而本研究納入患者隨訪時間較短，并未觀察到此種影響。

在臨床工作中，術前應仔細測量各椎間隙高度，以患者正常節段的椎間隙高度作為參考標準，通過相應的比值計算出手術節段椎間隙自然高度的范圍，并預算出所需椎間融合器的大小及型號。只要術者術中不對椎體上下終板進行過度破環，適當切除椎體前緣及后緣骨贅并不影響術前預估椎間融合器型號選擇的準確性。

綜上所述，對采用ACDF治療的頸椎病患者，恢復其手術節段椎間隙至自然高度可有效降低術后軸性癥狀的發生率。因此，術前測量患者健康椎間隙高度，并確定術后手術節段椎間隙高度的范圍，使其在自然高度范圍內，對預防術后軸性癥狀的發生有一定意義。但本研究納入病例較少，觀察時間較短，仍需進一步進行大樣本、長期的隨訪研究。