過屈跪位與俯臥位下L4/L5椎板間隙形態差異及其在經椎板間入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術治療腰椎椎間盤突出癥中的意義

楊 軍，楊 群，田 霖，王 博，劉 陽

大連醫科大學附屬第一醫院脊柱外科，遼寧 116011

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是脊柱外科領域的常見病。隨著脊柱外科手術技術的發展及患者對生活質量要求的提高，微創已經成為脊柱外科手術的發展趨勢，顯微內窺鏡腰椎椎間盤切除術（MED）是腰椎后路椎板小開窗手術的微創化，可在顯微內窺鏡下行髓核摘除、椎管內減壓，但術中需切除部分關節突關節及椎板，對腰椎穩定性有一定破壞。

當今應用最為廣泛的微創手術是經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PELD）。PELD是較MED創傷更小的手術技術，其工作通道直徑為7.9 mm。PELD可在內窺鏡下實現椎管內退變椎間盤的徹底減壓，但同時也面臨著諸多問題［1-4］。L4/L5椎板間隙與L5/S1椎板間隙相比較為狹窄，受L4/L5椎板、椎間孔和椎間隙解剖學特點的影響，椎間盤位于L4/L5椎板間隙水平上方，行椎板間入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術（PEID）時工作套管穿過椎板間隙后向頭、尾端活動角度有限，需切除部分椎板骨質才可完全顯露突出的髓核組織。對于腋下型或中央型LDH，在行椎板間-腋下入路時會不可避免地牽拉神經根及硬膜囊，存在造成神經、硬膜囊損傷的可能。

本研究回顧性分析2014年4月—2016年6月采用PEID治療的L4/L5LDH患者的臨床資料。用C形臂X線機正位透視測量患者術中取俯臥位和過屈跪位后L4/L5椎板間隙的高度和寬度，探討在過屈跪位下行PEID的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①癥狀以下肢疼痛、麻木為主；②腰椎MRI提示病變為L4/L5單節段單純LDH，下肢放射痛的感覺區、感覺減退位置及反射均與MRI提示的責任椎間盤吻合；③同節段無手術史。排除標準：①突出的椎間盤位于極外側或神經根管內；②影像學資料顯示有顯著的腰椎椎管狹窄癥，手術椎體序列不穩，突出椎間盤或后縱韌帶骨化、椎體旋轉、側凸畸形、椎間隙感染、椎體腫瘤、椎體骨折、終板塌陷；③馬尾神經綜合征。共納入患者81例，在過屈跪位下行PEID 41例（過屈跪位組），在俯臥位下行PEID 40例（俯臥位組）。

1.2 椎板間隙測量

患者全麻后分別取過屈跪位和俯臥位，使用C形臂X線機攝腰椎正側位X線片，透視時使C形臂X線機激光定位線縱向線與棘突連線重合，最大限度減少測量誤差，由同一位醫師分別測量2種體位下L4/L5椎板間隙高度和寬度，測量3次取平均值。椎板間隙高度為腰椎正位X線中上椎板棘突旁椎板下緣至下椎板棘突旁椎板上緣的垂直距離。椎板間隙寬度為正位X線片中兩側L4/L5關節突關節內側緣之間連線的距離（圖1）。

圖1 不同體位下L4/L5椎板間隙形態Fig.1 L4/L5 interlaminar space morphology in different positions

1.3 手術方法

患者全麻后取過屈跪位/俯臥位（過屈跪位時使腰背部與地面約呈45°），之后常規消毒鋪單，C形臂X線機透視定位腰椎側位L4/L5椎間隙，在突出椎間盤對側棘突間隙做1個約0.7 cm的切口，逐層切開皮下組織，將工作套管置于L4/L5椎板間隙，建立工作通道，灌注生理鹽水維持術野清晰，維持生理鹽水灌注壓為120～150 cm H2O（1 cm H2O=98 Pa），鏡下操作，切除黃韌帶，顯露硬膜囊及側方相鄰神經根，保護神經組織，根據退變髓核組織部位將內窺鏡置于神經根腋下或肩上進行操作，摘除游離椎間盤組織。充分減壓松解后可見硬膜搏動良好，神經根松弛無致壓物殘留。射頻止血，皺縮后縱韌帶及纖維環。撤鏡，皮內縫合切口。

1.4 統計學處理

記錄所有患者手術時間，手術前后下肢痛、腰痛疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［5］及Oswestry功能障礙指數（ODI）［6］，評價手術療效。

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用x±s表示，進行獨立樣本t檢驗。以P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 椎板間隙高度和寬度

L4/L5椎板間隙高度過屈跪位組大于俯臥位組（16.75±2.22 vs.14.55±2.34），差異有統計學意義（P ＜ 0.05）；L4/L5椎板間隙寬度過屈跪位組和俯臥位組（23.97±0.55 vs.23.94±0.6）差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。

2.2 手術療效

所有患者手術均順利完成，隨訪＞ 6個月。過屈跪位組手術時間（55.56±12.82）min，少量出血，術后住院時間（2.62±0.49）d。俯臥位組手術時間（51.43±10.12）min，少量出血，術后住院時間（2.42±0.53）d。所有患者術后下肢痛和腰痛明顯緩解，下肢痛、腰痛VAS評分及ODI均較術前顯著改善（表1）。所有患者術后切口愈合良好，無切口感染發生。典型病例影像學資料見圖2。

表1 2組手術前后腰痛、下肢痛VAS評分及ODITab.1 VAS score of leg pain and low back pain and ODI of 2 groups

圖2 L4/L5巨大椎間盤脫出患者過屈跪位行PEID影像學資料Fig.2 Imaging data of a typical case of L4/L5 huge disc herniation treated by PEID in flexion kneeling position

3 討 論

隨著人們生活條件的改善和生活節奏的加快，LDH發生率逐年增加，并且逐漸年輕化。手術成為治療LDH的有效手段，對于不伴有明顯椎管狹窄或腰椎不穩的患者而言，PELD無疑是最佳的選擇。

對于LDH發生率最高的L4/L5節段，學者普遍認為在局麻下行椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術（PETD）較為安全有效［7］。對于后外側型LDH，由于神經根受壓導致位置發生改變，內窺鏡系統經椎板間隙進入椎管可獲得更大的操作空間。無論突出椎間盤組織的位置在肩上還是腋下，突出的椎間盤會使神經根移向旁側，為手術操作提供了相對安全、開闊的術野。對于椎間盤脫出入椎管向上、下方游離至椎弓根水平或向后游離至椎管后方的LDH，行PETD治療術中使用磨鉆等手術器械對上關節突及椎弓根行部分磨除才可顯露脫出的椎間盤遠端［8］。盡管PETD在不斷進步，但突出的椎間盤組織向下或向后方移位的患者行PETD術后仍有癥狀復發，術后腰腿疼痛癥狀持續不緩解的患者行MRI檢查示突出的椎間盤組織并未徹底摘除［9］。在這種情況下，行PEID可以避免磨除關節突骨質，盡量減少對腰椎穩定性的破壞。

在行PEID過程中，術中需咬除少量黃韌帶和骨組織，使內窺鏡工作通道在進入椎板間隙后可上下擺動以獲得較為開闊的椎管內視野。從以往對腰椎正位X線片上腰椎椎板間隙測量的結果來看，L3/L4椎板間隙較狹小，L5/S1椎板間隙較寬大，由于椎板間隙內由黃韌帶覆蓋，越下位椎板間隙的軟組織窗也相應越大，術中鏡下操作時所需切除的骨質越少［10］；越高位的椎間盤突出，鏡下操作時所需切除的骨組織也相應越多，手術越復雜。國內有學者對L4/L5椎板間隙寬度和高度進行測量，寬度為6 ～ 14 mm，高度為7 ～ 19 mm［11］。本研究對81例患者進行測量，發現腰椎椎板間隙受曲度影響較大，腰椎前凸增大時椎板間隙高度變小，腰椎前凸越小椎板間隙高度增加越多。椎板間隙高度的增加可使椎管容積相應增加，增加內窺鏡工作套管在椎管內的活動度和術野范圍，增加操作的安全性，減少椎板骨質的咬除，減少創傷。本研究中在過屈跪位行PEID患者的椎板間隙高度比俯臥位患者大，為（16.75±2.22）mm，術中可獲得較大的安全操作空間，且術中不需要咬除L4椎板，僅用椎板鉗咬除L5少許上關節突前內緣即可（圖1b箭頭處），更不需要使用磨鉆，減少了骨質破壞，保護了腰椎的穩定性。本研究中有1例患者在過屈跪位下腰椎出現后凸，椎板間隙增大，術中工作套筒甚至可以到達L5椎體后緣進行操作。

本研究中所有手術均采用全身麻醉，神經鉤等器械游離、摘除突出椎間盤組織使患者不會感到不適，可充分顯露椎間盤組織，并且可反復多次探查，使椎間盤摘除更加徹底。全麻術中無法與患者溝通判斷其神經是否受損，但過屈跪位時患者足部可抵住術者腿部，神經根受刺激后下肢反射性活動可及時被術者感知，從而及時調整手術操作力度等，避免神經損傷。

綜上，對于L4/L5游離脫出型LDH如突出的椎間盤組織向上、下方游離時，在過屈跪位行PEID腰椎前凸減小，椎板間隙高度增加，增加了手術器械在椎管內的安全操作空間，手術難度低。