先天性腎上腺皮質增生癥兒童注意缺陷多動障礙行為研究

胡嘯，張星星

(1.長沙市第一醫院兒科，湖南 長沙 410005；2.中南大學湘雅二醫院兒科，湖南 長沙 410013)

先天性腎上腺皮質增生癥(CAH)是因為某種或多種合成酶的一系列先天缺陷，其會引起合成腎上腺皮質醇絕對不足，下丘腦及垂體反應性分泌增多，致腎上腺皮質繼發性增生的疾病，為常染色體隱性遺傳病[1]，較為罕見[2]。其患兒多顯示出注意力缺陷、多動發病率增加以及焦慮障礙等癥狀，導致心理功能等多個方面的重大后果[3]。本研究擬通過對3歲以上CAH患兒行Conners父母用量表測定及相關各因子行為的分析研究，初步了解CAH患兒注意缺陷多動障礙行為問題，并探討其模式和成因，以提高CAH兒童的生活質量，為早期心理行為干預提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年10月期間，湘雅二醫院兒科及長沙市第一醫院兒科門診就診的CAH患兒31例為CAH組，其中男童24例，女童7例，年齡(5.87±2.19)歲，年齡范圍為3～14歲。經臨床癥狀、體征、實驗室檢查及部分病例經基因檢測確診為CAH[4]，且符合納入條件：(1)排除其他遺傳性疾病；(2)無與智力發育異常相關的其他疾病史。排除條件：廣泛性發育障礙、焦慮障礙、心境障礙、抽動障礙及精神分裂癥等嚴重發育及精神疾病患兒。另選擇同時期湘雅二醫院及長沙市第一醫院健康體檢的31例兒童為對照組，其中男童19例，女童12例，年齡(6.07±2.06)歲，年齡范圍為3～14歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經中南大學湘雅二醫院及長沙市第一醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書

1.2研究工具Conners父母量表(PSQ)：適用于3～16歲兒童及青少年，由父母依據自己子女的具體情況如實填寫。該量表一共有48個項目，歸類分別為品行問題、學習問題、身心障礙、沖動多動、焦慮以及多動指數等6個因子，兒童平時常見的行為問題都能被包括[5]。分為無、稍有、相當多、很多共四級，分別對應0、1、2、3評分制度，總計得分越高，則提示其父母認定自己兒女存在的相應行為問題越嚴重。

1.3研究方法由經過量表培訓的醫護人員來協助指導家長認真填寫完成PSQ。填寫前經詳細說明填表的目的、意義及操作方法，并仔細介紹PSQ的填寫要求，要求家長認真、誠實、完整地回答量表中的問題。量表卷通過社交軟件和現場發放，填寫完畢后逐一收回。家長無法理解時由量表發放者解釋后填寫。將問卷結果輸入電腦軟件，通過Conners全自動兒童行為測試系統(成都美歐醫療科技有限公司，兒童健康評測系統MO/TS)分別計算6個因子得分，參考其正常值上限，評定出各因子有無異常。

1.4統計學方法通過Excel表，將收集到的計算數據結果建立數據庫，再應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料比較采用t檢驗、計數資料則行χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組兒童的行為問題得分比較CAH組品行問題、學習問題、身心障礙、沖動多動及多動指數平均得分高于對照組，焦慮得分低于正常組。品行問題、身心障礙、沖動多動、焦慮、多動指數等項目比較差異有統計學意義(P<0.05)，具體數據見表1。

2.2兩組兒童的行為問題發生率比較將CAH組兒童各類行為問題的發生率及總行為問題發生率(一項及以上行為因子超過標準即判為有行為問題)與對照組進行比較，在品行問題、學習問題、身心障礙和總體行為問題上，CAH組發生率高于對照組，但僅身心障礙差異有統計學意義(χ2=4.679，P<0.05)，具體數據見表2。

3 討論

注意缺陷多動障礙(ADHD)好發于學齡前及學齡期兒童，是一種常見的神經發育障礙性疾病[6]，又稱多動癥，主要表現為注意力缺陷、沖動和多動障礙，多通過Conners量表測定予以評價。

ADHD的誘因、病因和發病機制未明，可能與種族、心理、生理和社會環境等多種因素相關。在病理生理學方面，一般公認兒茶酚胺系統功能缺陷誘發ADHD發生的假說。隨著研究的進一步深入，神經內分泌軸主要是下丘腦—垂體—腎上腺軸(HPA)在ADHD的發病機制中作用日益受到關注。

HPA是最重要的神經內分泌軸之一[7]。在各種原因刺激下，丘腦開始分泌促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)，CRH促進腺垂體釋放促腎上腺皮質激素(ACTH)，ACTH隨后促進腎上腺皮質釋放皮質醇(CORT)。CORT是HPA的最底層產物，通過直接影響靶器官及正負反饋調節代謝、免疫、炎癥以及應激反應，并作用于多種的神經元信息處理加工過程，如情緒、記憶和學習等[7]。

表1 兩組兒童的行為問題得分比較

表2 兩組兒童的行為問題發生率比較/例(%)

注： “—”表示采用Fisher確切概率檢驗，此項無數據

近年來，學者研究表明ADHD患者可能存在HPA功能異常。當發現ADHD兒童基礎CORT水平低，且應激反應時CORT釋放不足時，認為ADHD與HPA功能缺陷有關[8]。Northover等[9]則發現ADHD成人CORT水平低于正常對照組。還有研究發現ADHD患兒在睡前、覺醒時以及覺醒后30 min唾液CORT濃度均比正常對照組低，提示ADHD患兒HPA功能缺陷，導致CORT分泌節律紊亂[10]。

而CAH影響的正是HPA，提示CAH與ADHD的發生可能相關。同時，CAH患兒需要通過類固醇激素替代劑量的調整以維持正常電解質平衡和生長發育[11]。但是，一般認為即使早期開始使用糖皮質激素(GC)替代治療的患兒，仍有可能存在如注意缺陷、沖動、多動等方面的特定行為障礙，但至今關于行為障礙的形式和產生原因尚無公認學說。

CAH患兒的行為問題是由Ehrhardt等[12]在1968年首先報道，研究發現CAH患兒，特別是女童較正常兒童容易出現攻擊、性認知錯位等異常行為。即使經GC替代治療CAH患者仍存在不同程度行為問題。如2014年Pasterski等[13]研究了81例4～11歲的CAH患兒，發現12.8%的女童CAH患兒存在性別角色行為問題。2016年González等[14]也報道了CAH女童患兒存在性別分化障礙。Idris等[15]則發現CAH患兒存在明顯焦慮、抑郁、注意力等問題。

關于行為問題的成因，Maryniak等[16]調查了33例CAH女童患兒，依CAH癥狀及治療情況，分為CAH無影響未治療、CAH有影響有治療及CAH有影響未治療共3組，通過韋氏標準化測試來評估認知功能、記憶、學習及兒童行為，結果發現CAH有影響有治療組在視覺感知、視覺記憶、空間分析等方面明顯優于其他兩組。而Idris等[15]亦發現疾病嚴重程度相關的GC劑量可能與行為結果有關聯。尸體解剖發現GC受體主要分布在腦部杏仁核和海馬區域，可能與情緒、記憶、行為等有著非常緊密的關系[17]。故CAH患兒行為問題可能與GC水平異常相關，亦有可能與GC替代治療相關。同時，CAH患兒MRI表現為杏仁核異常增大，其行為問題是否與CAH患兒杏仁核大小及功能變化相關，使其回應負面情緒的反應異常上尚不清楚，但提示CAH對身體和大腦的影響導致心理功能等多個方面的重大后果[18]。

本研究發現，CAH組兒童行為問題發生率為38.71%，高于對照組兒童，但差異無統計學意義，可能與標本量相對不足相關，仍需進一步擴大樣本量證實。CAH組平均品行問題、學習問題、身心障礙、沖動多動及多動指數得分均高于對照組，其中品行問題、身心障礙、沖動多動及多動指數差異有統計學意義。此外CAH組平均焦慮得分低于對照組，差異有統計學意義，還需進一步研究佐證。

綜上所述，本研究結果提示CAH兒童存在行為問題，同時包括外向性行為問題和內向性行為問題，但外向性行為問題更為普遍，因此了解CAH患兒心理生理狀態有益于提供個性化的全方位治療方案，有助于改善其心理問題，使患兒及家長堅定必勝的信念。