健康信念模式在主動脈夾層腔內隔絕治療患者中的應用

施熠婷，郭琳琳，方修娥，楊永堅

(1.安徽醫科大學公共衛生學院，安徽 合肥 230001;2.安徽省立醫院心臟外科，安徽 合肥 230000)

主動脈夾層是臨床上最兇險的主動脈疾病之一。因為夾層血腫不斷擴展可使重要臟器受壓，造成臟器缺血與功能障礙，若血腫破裂會危及患者生命[1]。主動脈夾層的病因有多種，但80.6%的主動脈夾層患者都有未控制的高血壓病史[2]。大多數患者在誘發因素(如情緒激動、舉重物、蹲位起立等)作用下，血壓明顯增高，左心室射血流速增加，從而引起內膜撕裂，威脅患者生命[3]；手術治療后部分主動脈夾層患者遠端還存留夾層，如果血壓控制不理想血管內壁長期處于高壓狀態，會導致再發主動脈夾層，因此如何讓主動脈夾層患者意識到疾病的危害，提高患者的健康信念，從而改變危害健康的行為，提高患者的生存質量，是臨床護理服務的重要課題。健康信念模式是由社會心理學家Hochbaum等于20世紀50年代提出，是一個通過干預患者的知覺、態度和信念等心理活動，增強患者的自我效能，從而改變人們的行為的健康教育模型，即通過醫務人員的干預使患者認識到疾病的易感性和嚴重性，會感到疾病對自身的威脅，從而促使其摒棄不健康的行為，采取健康的行為[4]。本研究以健康信念模式為框架，對主動脈夾層患者進行健康教育，以改變患者不良生活方式，從而提高患者生存質量，取得一定效果。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年1月至2016年3月安徽省立醫院心臟外科收住主動脈夾層(Debakey Ⅲ型)患者為研究對象。納入標準：(1)年齡范圍為18～80歲；(2)行主動脈夾層腔內隔絕術患者；(3)在住院期間未發生各種并發癥；(4)神志清楚，能夠溝通；(5)本研究經安徽省立醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：(1)在住院期間出現并發癥者；(2)意識障礙，不能溝通者。本研究共納入63例患者，按照隨機數字表法分為干預組31例和對照組32例。本研究結束時失訪3例，分別為干預組1例(無法取得聯系)和對照組2例(死亡1例，無法取得聯系1例)，最終確定干預組30例，對照組30例。兩組患者年齡、性別比例和文化程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，具體數據見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2方法

1.2.1對照組采用常規護理措施干預 對照組患者及家屬接受心臟外科常規護理與隨訪。由責任護士對患者進行術前健康宣教，術后康復指導以及出院宣教包括：健康飲食，遵醫囑用藥，定期復查的重要性，對患者進行隨訪6個月。

1.2.2干預組采用健康信念模式進行護理干預 干預組在常規心臟外科健康教育的基礎上給予健康信念模式的健康教育，即在常規健康教育的基礎上針對健康信念模式中5個因子制定健康教育和計劃：知覺到主動脈夾層的危險性、知覺到主動脈夾層的嚴重性、知覺到預防主動脈夾層危險行為的益處、增強患者預防主動脈夾層的自我效能、進一步提供修正因素。(1)成立健康信念護理干預小組，由一名心外科主治醫師，一名副主任護師，一名主管護師(在心外科工作10年以上)，一名護師(在心臟外科工作5年以上)組成，都具備良好的溝通能力及表達能力。課題開展前給予健康信念相關知識的培訓。(2)制定分階段干預方案。①入院期：對患者進行主動脈夾層患者疾病基本知識(發病原因，疾病嚴重性，危險性)進行講解并對其認知情況進行評估；提供護理干預：通過知識圖譜，宣傳冊，健康手冊等進行講解，指出患者疾病危險行為，如：用力排便，用力咳嗽，突然改變體位，情緒波動等；指出疾病危害：任何導致血壓波動的行為都可能導致夾層破裂出血。提高患者對疾病易感性，嚴重性認知從而能夠最大程度配合治療，建立疾病相關健康概念同時鼓勵家屬提供情感及精神支持，以減輕患者的焦慮和恐懼。②腔內隔絕術圍術期：術前評估患者對于腔內修復術的易感性和嚴重性的認知情況，了解患者行動的障礙：包括手術的創傷，時間和預后等。對患者術前心理狀況進行護理干預，使其認識到不進行手術的危害性，認識到腔內隔絕術治療優點(手術時間短，創傷小)等。增強戰勝疾病健康信念。腔內隔絕術后評估患者對術后護理要點的易感性和嚴重性的認知情況，對于存在問題進行干預，講解注意事項，指出患者危險行為如過早活動術側肢體，過早下床活動等易導致術側肢體出血。提高從醫行為。③出院準備期：評估患者及家屬對出院后注意事項的易感性及嚴重性的認知情況，給予后續治療信息。指導復查時間:術后復查時間為術后3個月、6個月和1年，以后每年復查1次。指導患者通過復查了解支架的位置，是否出現夾層剝離和內漏等情況，一旦出現胸部撕裂樣疼痛應立即就醫。使患者認識到定期復查的益處以及不定期復查的危險性。評估患者對于高血壓的易感性和嚴重性的認知情況：指導患者及家屬正確測量血壓的方法，方便家庭測量血壓，早晚各1次，無條件者可建議其去社區醫院定時測量，將血壓控制在正常范圍內，勿擅自換藥或停藥。指出血壓不控制或控制不理想的危害性：會導致再發主動脈夾層。出院后繼續服用控制心率和降血壓的藥物，講解出院帶藥的使用，藥物的作用及如何識別藥物的副作用及處理方法，使患者認識到正確遵醫囑服藥的益處。術后運動指導：術后可以進行適當的體育鍛煉，以不感到勞累為宜，不可做劇烈運動。指出術后危險行為：肢體碰撞類的運動包括打籃球，踢足球，同時避免重體力活動，包括手提重物，搬運重物等。劇烈運動，過度負重會導致大血管遠端再發夾層，或出現內漏或支架移位等，使患者真正意識到不良行為的嚴重性和危害性，使患者對自身的疾病有充分的了解和認識，避免危害。對戰勝疾病充滿信心，相信自己能夠通過長期的努力改變不良的生活方式和習慣行為。④出院適應期：出院后患者對不良行為會放松警惕，健康信念小組成員會定期提供電話隨訪，對健康行為進行督導，評估患者血壓檢監測情況、服藥依從性、飲食、情緒變化等針對患者出院后適應期中出現的各種問題及時指導。對患者家屬同時進行健康教育讓家屬參與到患者治療和監督當中來，使患者整個家庭建立起良好的生活方式，最終改變危害健康行為，提高生存質量。

表2 兩組患者生存質量得分比較/(分，

1.2.3效果評價 本研究采用中文版生存質量調查量表SF-36進行問卷調查。該量表包括8個維度，共36個條目。條目分別屬于“精神健康”和“生理健康”兩大類。在健康信念護理服務6個月后由干預小組成員采取門診隨訪，采用雙盲法紙質問卷形式對兩組患者生存質量進行調查。

2 結果

干預組實施護理干預后，患者在生理職能、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康6個維度得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，具體數據見表2。

3 討論

主動脈夾層疾病具有發病急、進展快、病死率高的特點。主動脈夾層腔內隔絕治療是通過植入支架達到封閉破口的目的，盡管經介入治療創傷小、并發癥少，但并不可能逆轉其自然病程，殘留假腔將終生面臨發生遠期瘤樣變及破裂的風險。主動脈夾層是患者生命中突發的重大負性事件，患者的精神健康和生理健康都受到不同程度的影響，本研究運用健康信念模式對主動脈夾層患者進行系統的健康教育干預，分別從主動脈夾層的疾病易感性和嚴重性，采納健康行為益處將風險認知作為健康行為的中心，分階段的為患者和家屬制定干預措施。使患者從疾病的被動治療轉化為疾病的主動自我管理，形成自覺的從醫行為，建立正確的知—信—行的觀念模式，預防疾病的發展，形成良好的生活習慣，提高患者的社會功能，從而提高患者生存質量。本研究結果顯示干預組在術后SF-36的8個維度評分中生理職能、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康6個維度得分均高于對照組，而在生理機能，軀體疼痛2個維度與對照組比較差異無統計學意義。分析原因可能是：指導患者術后功能鍛煉時反復強調患者不能做劇烈運動，避免肢體碰撞類的運動包括打籃球、踢足球，同時避免重體力活動包括手提重物等，以免支架移位，影響了生理機能這個維度的得分。主動脈夾層腔內隔絕術屬于微創手術，切口小，恢復快，部分患者植入支架會有脹痛感，但很快會適應，術后6個月兩組軀體疼痛維度比較差異無統計學意義。腔內隔絕術可以改善主動脈夾層患者的生存質量；與常規的健康教育相比，以健康信念為框架的護理干預更能提高主動脈夾層患者的生存質量。