小劑量舒芬太尼預防剖宮產術中寒戰和牽拉疼痛的效果觀察

徐硯華，張麗珺

(廣饒縣人民醫院麻醉手術科，山東 廣饒 257300)

剖宮產是當胎位不正或產婦的盆骨過于狹窄，順產會給產婦及胎兒帶來危險時，通過手術剖開產婦腹部取出胎兒，以降低生產過程帶來傷害[1-2]的手術方式。剖宮產手術需要進行麻醉，避免手術的疼痛給產婦帶來的不良反應，所以手術過程中麻醉劑的使用極為重要，目前國內外學者已經進行了大量的麻醉研究，為了獲得更好的麻醉效果，筆者選擇小劑量舒芬太尼作為麻醉劑應用于剖宮產手術，獲得了較顯著的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2017年1月，廣饒縣人民醫院產科收治的產婦92例，所有產婦身體機能正常，均為單胎，處于足月妊娠期，年齡范圍為22～39歲，溝通表達能力正常。排除標準：阿片類藥物過敏、心血管疾病、胎兒生長異常及精神紊亂者。所有產婦均采取腰硬聯合阻滯麻醉，采用隨機數字表法均分為兩組，觀察組產婦46例，年齡(28.34±2.13)歲，年齡范圍為23～39歲，體質量(64.26±3.36)kg，體質量范圍為51～79 kg，初產婦21例，經產婦25例；對照組產婦46例，年齡(27.98±2.78)歲，年齡范圍為22～39歲，體質量(65.11±2.99)kg，體質量范圍為52～79 kg，初產婦20例，經產婦26例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，本研究已通過廣饒縣人民醫院醫學倫理委員會審批，參與研究的產婦及近親屬均已簽署知情同意書。

1.2方法所有產婦進入手術室后首先采用靜脈注射乳酸林格氏液400 mL，為保證氧容量供給充足給予鼻導管吸氧，氧流量保持在2 L·min-1。整個手術過程需要實時監測產婦的心率水平和指脈氧飽和度。

觀察組采用5 μg舒芬太尼(50 mg·L-1，廣東嘉博制藥有限公司，生產批號1151211)和0.75%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，生產批號X141110-1)1.5 mL，用10%的葡萄糖溶液稀釋至2.5 mL。腰硬注射時，穿刺體位選擇左側臥位，硬膜外針進入硬膜外腔后，用針內針行硬脊膜穿刺，有突破感后拔出針芯，見清亮腦脊液回流后在25～30 s內緩慢注射完所有腰麻藥。注藥完畢后拔出針內針，在同一位置快速放置硬膜外置管。置管深度為3～5 cm，確認回抽無腦脊液和血液后拔出穿刺針，固定硬膜外導管。產婦立即恢復仰臥位，并調整手術床使其向左側傾斜約10°；對照組產婦采用0.75%羅哌卡因1.5 mL，用10%葡糖糖溶液稀釋至2.5 mL。注射方式與觀察組相同，麻醉劑注射完成后將產婦體位調整為仰臥[3]。注射麻醉劑后若產婦的收縮壓低于90 mmHg，可以靜脈注射5 mg的麻黃堿；若產婦心率低于50次/分鐘，可注射0.2 mg阿托品，并且在必要時經主治醫師的確認后可重復使用。

統計記錄兩組產婦手術前、注藥1、3、5、10 min以及手術結束平均動脈壓及心率水平，寒戰評分，手術時間、踝關節運動恢復時間和不同時間點的最大感覺阻滯平面，牽拉疼痛評分。胎兒娩出后1、5 min，根據皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進行Apgar 評分，7～10分為正常評分，7分以下考慮有窒息情況，必要時進行新生兒復蘇，并送新生兒科行后續支持[2]。

1.3評價標準手術過程中的寒戰評分劃分為三個等級，0分表示產婦各項指標正常，未出現寒戰；1分表明產婦偶有寒戰發生且程度較輕微，多為面部或進步的纖維輕微抽動，四肢并未出現顫動等情況，只有通過心電圖能夠反映出一定的寒戰狀態；2分表明產婦的四肢已經有一定程度的顫動，心電圖干擾較大；3分表明產婦已經出現全身性的顫動，顫動幅度較大，嚴重影響到手術的進行[3]。

牽拉痛評分從0～10分逐漸加重，0分為無不適感；1～3分為有輕微的痛感但并不明顯，在產婦可承受范圍內；4～6分為中度疼痛，產婦能明顯感受到痛感；7～10分為重度疼痛，產婦難以忍受[5]。

2 結果

2.1兩組不同注藥時間點平均動脈壓及心率水平比較兩組術前、注藥1、3、5、10 min以及手術結束時平均動脈壓和心率水平差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表1。

2.2不同注藥時間點寒戰評分比較觀察組注藥后各時段的寒戰評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，具體數據見表2。

2.3兩組麻醉恢復和胎兒出生后情況比較兩組手術時間、踝關節運動恢復時間和最大感覺阻滯平面，新生兒出生后1、5 min Apgar評分，差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表3。

2.4兩組不同注藥時間點牽拉痛評分比較觀察組在不同注藥時間點的牽拉疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)，具體數據見表4。

表1 不同注藥時間點兩組平均動脈壓及心率水平比較

注：與對照組相比，aP>0.05

組別例數注藥1 min注藥3 min注藥5 min注藥10 min手術結束對照組462.37±0.812.17±0.891.97±0.781.50±0.481.32±0.77觀察組461.80±0.621.41±0.551.01±0.570.51±0.150.49±0.13t值9.881 29.128 99.289 310.477 49.209 3P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

組別例數手術時間/min踝關節運動恢復時間/min最大感覺阻滯平面/分1 min5 minApgar評分/分出生后1 min出生后5 min對照組4643.11±7.56248.13±112.238.99±0.617.90±0.749.2±0.39.3±0.2觀察組4642.77±5.89247.48±71.899.81±0.537.82±1.899.1±0.29.4±0.4t值3.764 74.293 64.012 52.112 42.2352.240P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

組別例數注藥1 min注藥3 min注藥5 min注藥10 min手術結束對照組465.89±1.574.72±1.363.72±1.192.65±0.951.45±0.27觀察組464.23±1.233.76±1.342.67±1.041.34±0.920.76±0.11t值10.237 19.894 79.883 210.774 79.873 4P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

近年來隨著醫學技術的成熟，剖宮產以其低風險高效性被廣泛運用于分娩過程，剖宮產手術所涉及的內容較廣，尤其是麻醉時，麻醉劑的種類，使用方式和劑量都會影響到手術的進行，與孕產婦和新生兒的預后緊密相關[6]。而在剖宮產時，產婦也會出現諸多不利情況，如寒戰、牽拉疼痛等，這些癥狀不僅會影響到手術的效果，還會給產婦的術后恢復工作帶來一定阻礙[7]。

羅哌卡因作為一種新型的酰胺類局麻藥以其更小的神經、心臟毒性和更好的感覺運動分離、更穩定的血流動力學而廣泛應用于各種對肌松要求不高的下肢和下腹部手術。小劑量的局麻藥用于剖宮產腰麻雖然可以降低低血壓的發生率，但是鎮痛不足的發生率會隨之增高[8]。舒芬太尼是阿片類藥物的一種，為芬太尼的衍生物，是由人工合成的藥物，藥效起效較快，鎮痛效果較好，進入人體后可快速被阿片類受體識別，發揮鎮痛效果[9]。研究表明小劑量舒芬太尼腰硬注射的方式一般不會引起引起母嬰不良反應[3]，本次試驗采用的是5 μg低劑量的舒芬太尼，手術的安全性得到了保障。并且在與羅哌卡因的聯合使用過程中，寒戰和疼痛抑制作用大大提高[10]。與術前相比，兩組產婦注藥后平均動脈壓均有所下降，而心率經歷了先上升后下降的過程(P>0.05)；術前、注藥1、3、5、10 min以及手術結束，兩組產婦平均動脈壓及心率水平較接近(P>0.05)；產婦的手術時間、踝關節運動恢復時間和不同時間點的最大感覺阻滯平面，對照組與觀察組差異無統計學意義(P>0.05)，兩組新生兒出生后1 min， 5 min Apgar評分均大于9分，說明了本研究劑量的安全性。

剖宮產中若麻醉處理不當就很容易導致產婦出現寒戰等情況，尤其是寒戰癥狀較嚴重時，產婦的肢體顫動會嚴重影響手術的繼續進行[11]。研究表明，寒戰其實是一種生理反應，主要是產婦在麻醉過程中身體各項機能都處于抑制狀態，身體產熱量有一定程度降低，低溫會刺激體內的神經元使下丘腦體溫調節中樞展開活動，可以說寒戰實際上是一種人體對低熱的保護機制[12]。引發寒戰的因素中，以手術過程中外界環境的偏低和手術出血量過多最為常見[13]。與此同時，麻醉劑的種類和使用方式都會導致寒戰的發生。舒芬太尼可以刺激中樞神經，加快腎上腺素的分泌，產熱量也會增加，使產婦體溫保持恒定[14-15]，本研究注藥后各時段，觀察組產婦的寒戰評分顯著低于對照組(P<0.05)。

牽拉痛的發生主要是手術對產婦皮下神經組織的刺激，手術對產婦內臟組織的牽扯，清理宮腔時對附近血管的影響都是產生刺激的主要因素[16]。疼痛感不僅會使產婦難以忍受手術帶來的痛苦，影響分娩的進行，還會對產婦和新生兒的預后產生一定影響，所以采取一定措施，將牽拉疼痛的發生率降到最低十分重要。舒芬太尼對脊髓等神經組織親和力高，與羅哌卡因聯合使用后可顯著提高鎮痛效果[17-18]。本次研究中，注藥1、3、5、10 min以及手術結束，觀察組產婦的牽拉疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)，證明了舒芬太尼聯合羅哌卡因的良好鎮痛效果。

綜上所述，小劑量舒芬太尼應用于剖宮產手術中可以顯著降低產婦寒戰和牽拉疼痛的發生，在今后的臨床上可推廣使用。由于時間和作者水平有限，本次實驗分析可能還存在不足之處，沒有分析術后的母乳喂養等情況，希望可以在今后進一步研究。