回收式自體輸血在老年患者不停跳冠脈搭橋術中的應用

鄭偉健，方衛平，汪 歡，孟改革

近年來，隨著冠心病的發病率逐年上升以及人群預期壽命的延長，老年冠心病患者行不停跳冠脈搭橋術(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)也越來越多[1]。老年患者因高血壓、糖尿病等合并癥及止血相對困難等因素，圍術期出血風險較高，同時其對貧血的耐受性較差，常需輸血治療。由于血液資源短缺及人們對異體輸血并發癥的逐漸認識，自體血回輸技術開始在心臟外科領域廣泛應用[2]，但目前尚無關于自體輸血應用于老年患者的OPCABG手術的研究。該研究通過回顧性分析回收式自體輸血技術(intraoperative blood salvage,IBS)在老年患者行不停跳冠脈旁路移植術中的應用效果，為其臨床應用提供依據。

1 材料與方法

1.1病例資料對2012年12月～2016年12月擇期全麻下行OPCABG手術的老年患者167例進行回顧性分析，其中男84例，女83例，年齡65～82歲(69.51±3.75歲)，體質量46～94 kg，美國麻醉醫師協會分級(American Society of Anesthesiologists,ASA) Ⅲ～Ⅳ級 。根據術中是否應用IBS技術分為自體血組(IBS組，n=76)和異體血組(AB組，n=91)。排除標準：術后死亡及放棄治療自動出院的病例，行二次手術的病例，數據嚴重缺失的病例，術中出血量極少未輸血的病例。

1.2麻醉方法所有患者采用氣管內插管靜吸復合麻醉，術中采用美國Haemonetics公司的Cell Saver 5+血液回收機行術中出血的血液回收。抗凝劑溶液選用的是500 ml生理鹽水中含15 000 U肝素，回收開始前使儲血器和管路預沖抗凝劑溶液150 ml，在機器運行期間設定滴注速度為1～2滴/s，隨處理的血流速度而定，回收血液在離心后需用生理鹽水洗滌，最后得到紅細胞比容(hematocrit,HCT) 50%～60%的自體濃縮紅細胞回輸至患者體內。術中及術后輸血的指征采用寬松性輸血標準，血紅蛋白(hemoglobin,HGB)<90 g/L即可開始輸血。為了防治凝血功能障礙，必要時輸注新鮮冰凍血漿及血小板。

1.3觀察指標主要指標：術中出血量，術前及術后1、2、7 d的HGB、白細胞(white blood cell, WBC)、血小板(platelet,PLT)、紅細胞(red blood cell,RBC)數值，術前及術后1、7 d的凝血酶原時間(prothrombin time,PT)及活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)數值，自體血回輸量，異體紅細胞、血漿的輸注量，術后24 h引流量。次要指標：機械通氣時長，ICU停留時長，住院時長及圍術期相關并發癥等。術中出血量估算通過計算負壓吸引器內的血液，自體血儲血器內的血液，紗布、棉墊的血液等總和得出。

2 結果

2.1一般情況比較每兩組間患者的性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、ASA分級、心功能分級、合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 一般資料對比

2.2患者術中術后情況及輸血量比較兩組的主動脈內球囊反博(intra-aortic balloon pump,IABP)使用率、搭橋數量、術中出血量及手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。與AB組比較，IBS組的異體紅細胞、血漿的總輸注量及術后24 h引流量顯著降低(P<0.05)，同時并未增加患者的ICU停留時間及住院時間。見表2。

2.3患者血液指標相關資料比較兩組患者血液指標相關資料比較顯示，IBS組術后2 d的WBC明顯高于AB組(P<0.05)。兩組患者術前及術后7 d的PT、APTT無明顯差異，但術后1 d的PT、APTT均較術前延長，且AB組較IBS組延長的更顯著，但組間差異無統計學意義。見表3。

2.4患者圍術期相關并發癥發生情況比較與AB組比較，IBS組患者圍術期輸血相關不良反應低于AB組，差異有統計學意義(P<0.05)，創面感染或延遲愈合及肺部感染的發生例數略低于AB組，但差異無統計學意義。見表4。

3 討論

IBS是指將患者術中所出血液進行回收，經抗凝、過濾、離心和洗滌后得到55%～65%的濃縮紅細胞，然后將處理后的血液回輸給患者，回收自體血以紅細胞為主，同時含有少量的血小板及白細胞等血液成分。IBS作為一項簡單有效的血液保護措施，在骨科、心臟外科、神經外科等領域得到了廣泛應用。本研究為了盡可能排除手術方式以及體外循環的影響，選擇了167例擇期全麻下行OPCABG手術的老年患者進行回顧性分析。結果顯示IBS組與AB組患者術后血紅蛋白及術中出血量差異無統計學意義，但IBS組異體紅細胞輸入總量及血漿輸入總量均較AB組顯著降低，該結果與一項關于術中自體血回輸在心臟外科中應用的回顧性隊列研究[3]的結果一致。Almeida et al[4]在關于自體血回輸在心臟外科體外循環患者中應用的研究也表明IBS技術能夠顯著減少異體紅細胞的輸注量。已有大量研究[5-7]顯示異體血的輸注對患者的遠期預后有不良影響，特別是對于已有心臟問題的患者，在手術后5年內，會增加患者的死亡率，其中死亡原因包括感染、肺部并發癥、房顫以及免疫因素等。因此在老年患者的OPCABG手術中，IBS的應用減少了異體血的輸注，有利于患者的遠期預后，也減少了血庫的壓力。此外，異體血的輸注還可導致輸血相關疾病的傳播和輸血反應等[8]，本研究的結果顯示IBS組輸血相關不良反應發生率顯著低于AB組，且對于老年患者，IBS的應用相比單純異體輸血并不影響切口的愈合以及術后譫忘及肺部感染的發生率，表明IBS在老年患者的OPCABG手術中較異體輸血更加安全。

表2 患者術中及術后情況以及輸血量的比較

表3 患者血液指標相關資料比較

表4 兩組患者圍術期相關并發癥的發生情況比較(n)

Shen et al[9]認為在術中出血量較大的情況下，與單純輸注異體血相比，應用IBS技術會影響患者的凝血功能，另一研究[10]也顯示由于大量自體血的回輸稀釋了血液的凝血因子和血小板，且隨著回輸量的加大，進入機體的肝素含量也增加，促進了凝血系統的損害。但本研究的結果顯示IBS組患者術后24 h引流量低于AB組，術后凝血指標(PT、APTT)差異無統計學意義，但AB組較IBS組有所延長。造成這一現象的原因可能是術中出血量的不同，本研究中的平均術中出血量約為1 000ml，遠低于Shen et al[9]的研究中的1 600 ml，自體血回輸量也相對較少，因此凝血功能可能受到肝素和IBS系統的影響也較小。此外，庫存異體紅細胞隨著保存時間的延長，細胞形態逐漸出現進行性改變，同時伴隨變形能力下降，易誘發酸中毒及凝血功能異常，但回收自體血的紅細胞形態幾乎不受影響[11]，吳亞 等[12]的研究也認為IBS對于患者凝血功能的影響有限。因此在術中出血量適當的情況下，IBS的應用可能更有利于患者的凝血功能的穩定。

目前IBS技術可以在洗滌時清洗掉大量白細胞和炎性介質，但依然會有少量白細胞和炎性介質殘留，并且IBS在回收過程中會對血液中的細胞成分造成破壞，激活白細胞、血小板和補體的級聯反應，促進炎癥因子釋放，加重全身炎癥反應，影響預后[13]。本研究中IBS組的術后第2天的WBC就較AB組的高。而白細胞濾器可有效濾過白細胞，其濾過率高達99%[14]。因此在老年患者的OPCABG手術中應用IBS技術時，加用白細胞濾器可能會更有利于患者。

由于本研究局限于回顧性統計分析，樣本量有限，并且可能存在單中心數據造成的偏倚，未來還需進行多中心大樣本的前瞻性對照研究來分析IBS在不同年齡段患者中的應用效果，進一步指導該技術的臨床應用。

綜上所述，臨床上應用IBS技術具有方便、快捷、應急性好等優點，同時在異體血血源緊張的情況下可以減輕臨床用血壓力。在心臟手術中應用IBS技術能夠顯著減少圍術期異體紅細胞及血漿的輸入，降低輸血相關并發癥的發生率，可安全有效地用于老年心臟手術患者，不過應注意配合白細胞濾器使用，在術中出血量過多時應密切監測患者的凝血功能，降低術后出血的風險。